a cura di Lorenza Garrino e Sarina Lombardo

I cambiamenti in atto nella professione infermieristica e la necessità di rivisitare dall’interno il campo specifico professionale sono all’origine del progetto di "Accreditamento Professionale", avviato nel 1999 dal Collegio IPASVI di Torino e sostenuto con convinzione da Paola Lupano.

L’iniziativa si pone l’obiettivo di progettare un sistema di verifica interna alla professione individuando dei criteri di buona qualità per l’esercizio professionale. Questa scelta inoltre tiene conto della normativa di riordino del servizio sanitario nazionale del 18 giugno 1999, dove si introducono logiche di valutazione della competenza professionale.

In questo scenario, istituzionale e professionale, è importante avviare un dibattito sui contenuti e sui metodi dell’esercizio professionale. Il confronto deve rispecchiare le idee forza contenute nel profilo professionale, nel codice deontologico e negli indirizzi di politica sanitaria nonché le attese dell’utenza rispetto alle prestazioni assistenziali.(4)

E’ opportuno che questo processo di cambiamento si sviluppi all’interno di orientamenti comuni e compete alle rappresentanze istituzionali della professione quali il Collegio, assumersi un ruolo guida e di aggregazione tra le varie componenti presenti nel mondo infermieristico. Occorre pertanto scegliere strategie, modalità e strumenti da adottare per iniziare un processo di credibilità e visibilità professionale.

Il progetto attivato si propone di creare uno spazio-laboratorio per lo studio e la sperimentazione di un modello di accreditamento professionale, quale opportunità per confrontarsi e costruire, a partire da competenze ed esperienze diverse, una professionalità comune in grado di fornire risposte assistenziali di qualità.

In questa fase si è data la priorità all’avvio di un progetto di lavoro sull’accreditamento della funzione infermieristica, individuando gli elementi peculiari del processo di erogazione dell’assistenza, e non del singolo professionista, per un maggior coinvolgimento del gruppo professionale; la prospettiva dell’accreditamento del singolo professionista potrà trovare uno sviluppo in futuro.

L’accreditamento è un sistema di valutazione continua, a partecipazione volontaria, volto al miglioramento della qualità dell’assistenza erogata.

L’accreditamento nasce e si sviluppa nei paesi anglofoni (Stati Uniti, Canada e Australia) con lo scopo di migliorare la qualità del lavoro definendo criteri di buona qualità.(6)

Le esperienze internazionali già in atto prevedono un percorso ciclico di valutazione a scadenze temporali che vanno da 1 a 5 anni.

La valutazione non comporta nessuna conseguenza sanzionatoria ma rappresenta uno stimolo per la ricerca di una buona pratica.

L'organismo accreditante deve essere indipendente, formato da professionisti dello stesso profilo professionale, appartenenti a società scientifiche, organizzazioni professionali, o da un'agenzia accreditante, funzione assolvibile dal Collegio Professionale.

Il progetto di accreditamento si colloca nella prospettiva più ampia di cultura della qualità dei servizi sanitari ed in particolare trova riscontro sia nel movimento di umanizzazione della medicina, intesa come recupero dei rapporti tra assistiti ed operatori sia nella cultura moderna dei diritti.(11)(12)

Questi orientamenti rendono attuale la ricerca, anche in campo professionale, di un sistema di valutazione della qualità dell'assistenza erogata dalla professione infermieristica.(5)

La scelta di assumere la prospettiva dell'accreditamento professionale di eccellenza trova motivo nella logica interna al metodo. Infatti l'accreditamento è un processo centrato sul cliente fruitore del servizio, "internalizza" il punto di vista del cittadino-utente ed attiva un processo euristico di miglioramento delle prestazioni.(9)

Questa concezione mira a creare all'interno del gruppo professionale la ricerca e la validità dei criteri condivisi e riconosciuti, valorizzando l'apporto delle diverse competenze presenti nel mondo infermieristico e privilegiando il coinvolgimento del gruppo di lavoro.

L'accreditamento professionale di eccellenza è una procedura di autovalutazione basata sulla definizione di criteri di buona qualità dei servizi sanitari, individuati dai professionisti in relazione alle specifiche competenze. I criteri definiscono il paradigma di qualità che orienta l'azione degli attori durante il processo di erogazione.

Esistono differenti modelli di riferimento che fungono da guida nell’impostazione di un sistema di accreditamento. A livello italiano, nel campo dell’accreditamento di eccellenza in ambito sanitario, si evidenziano due orientamenti di fondo.

Nel primo caso lo schema interpretativo di riferimento è l’analisi sistemica: l’organizzazione appare come un sistema che può essere virtualmente articolato in sottosistemi, per esempio direzione e organizzazione generale, strutture, attrezzature e dotazioni, formazione del personale, procedure, documentazione e sistema informativo, valutazione e miglioramento della qualità, diritti e soddisfazione dell’utente e cliente. (2) Ciascuno di questi sottosistemi corrisponde ad una delle dimensioni che concorrono alla formulazione del giudizio. In particolare lo schema di accreditamento indaga tre dimensioni della qualità, la qualità manageriale, la qualità tecnica e la qualità percepita. (1)

Il focus di questa impostazione riguarda gli aspetti gestionali, organizzativi della struttura o dell’unità operativa.

La seconda tipologia è fortemente centrata sulla valutazione della professionalità e sulla qualità della prestazione erogata. Il focus è sul processo produttivo-assistenziale che viene letto mettendo in evidenza le sequenze più significative del percorso di lavoro valutando quanto la presenza-assenza di legami con i sottosistemi di supporto consenta una buona assistenza professionale.

Secondo quest’ultima impostazione l'accreditamento di eccellenza si fonda su una logica di tipo comparativo tra realtà omogenee, propria dei sistemi di benchmarch; esso non usa, quindi, uno standard predeterminato come elemento di misurazione, ma opera per indici di riferimento continuamente variabili nel tempo e nello spazio in quanto legati alle best practices che si sono realizzate in un dato periodo.(9) Le best practices strettamente influenzate dal contesto e dall'evoluzione scientifica assumono un carattere non assoluto, ma relativo, aprendo spazi ad un miglioramento ed ad un incremento continuo della qualità. Evidenziare le best practices e confrontare tra loro le performances ottenute tra servizi omogenei (comparazione across) permette di valutare il miglioramento ottenuto tra servizi analoghi. All'interno di un dato servizio comparare le performances ottenute in differenti periodi (comparazione overtime) permette di valutare un percorso di miglioramento interno).(7) (8) Viene quindi reso possibile tradurre in entità misurabili il processo dinamico legato al processo continuo di miglioramento della qualità.

Tutti i sistemi di accreditamento utilizzano come strumento la stesura un Manuale di accreditamento, che contiene i criteri, gli indicatori, le modalità di accreditamento.

Il processo per la costruzione di criteri e, più in generale, di nuovi manuali per l'accreditamento dovrebbe seguire una metodologia esplicita: (3)

- Individuazione e classificazione delle funzioni e descrizione delle fasi dell'assistenza

- Individuazione dei fattori di qualità per ciascun elemento

- Definizione dei criteri di qualità associati a questi fattori

- Individuazione delle misure per ciascun criterio attraverso un sistema di ponderazione

- Definizione degli standard o dell'approccio alla valutazione

Un possibile modo di procedere per attivare un sistema di accreditamento idoneo a valutare la qualità delle prestazioni infermieristiche e la congruità dell’intervento assistenziale, rispetto a risultati di eccellenza in campo professionale risulta quello di interrogare i processi tipici di lavoro infermieristico estrapolando criteri significativi e specifici.

Sottoporre ad analisi gli elementi caratteristici dell’assistenza valutando la qualità del processo di erogazione significa cogliere i nodi rilevanti e l’essenza stessa del processo di lavoro, valorizzando l’esperienza professionale. Un ulteriore aspetto che assumiamo come peculiare del processo di accreditamento riguarda l’internalizzazione, da parte del sistema di cure, delle aspettative e della soddisfazione dell’utente nel processo assistenziale.

La finalità del progetto promosso dal Collegio IPASVI di Torino é di:

- elaborare un manuale di accreditamento condiviso e basato su "criteri di buona qualità" dell’assistenza

- sperimentare e validare il manuale in alcune sedi disponibili

- avviare un processo di comparazione tra servizi analoghi per una verifica dello stato raggiunto e la promozione del miglioramento continuo dei processi assistenziali

- rivedere periodicamente il manuale sulla base di osservazioni e/o criticità riscontrate

Il percorso per la progettazione e la sperimentazione del Manuale di accreditamento della funzione infermieristica, è stato caratterizzato dalle seguenti tappe.

E’ stata inizialmente effettuata una ricerca bibliografica sugli orientamenti rispetto all’accreditamento e sulle indicazioni normative attualmente presenti in Italia e all’estero, in relazione alle finalità specifica di accreditamento di una funzione specialistica.

Tra le metodologie utilizzate in questo campo è stata prescelta quella ritenuta più coerente con questa impostazione.

Gli aspetti salienti del metodo scelto riguardano, in sintesi, la valutazione di una funzione e non di una struttura.(10) Questa scelta esalta al massimo l’importanza della figura professionale e pone in evidenza le due facce della qualità: l’identificazione del concetto di qualità in termini di efficacia (declinata in termini di continuità, integrazione e tempestività) e di orientamento all’utente (soddisfazione per il servizio erogato).

E’ stato richiesto il contributo di due esperti, M. Chiara Setti Bassanini e Daniela Oliva, provenienti dall’Istituto Ricerche Sociali (IRS) di Milano e Bologna.

Il metodo IRS prevede l’elaborazione di un sistema di criteri e di indicatori e di un sistema di ponderazione che consenta di far emergere in termini molto analitici la particolare significatività di un criterio rispetto ad un altro e la diversa importanza degli indicatori all’interno dello stesso criterio.

Questo approccio consente di evidenziare i punti di forza e di debolezza del processo di erogazione della funzione esaminata. In particolare consente la massima analiticità del giudizio dei valutatori.

La modalità di definizione dei criteri e degli indicatori si basa sulla riflessione, la discussione e il consenso "tra pari" e valorizza un’azione di self-assestement da parte delle figure coinvolte.

Il piano di lavoro concordato con gli esperti prevede le seguenti fasi:

a) Seminario propedeutico alla progettazione

b) Progettazione del manuale

c) Sperimentazione del manuale

La prima fase si è già conclusa e di seguito viene sintetizzato lo stato dell’arte del progetto in corso.

Seminario propedeutico alla progettazione

La prima tappa si è caratterizzata con la costituzione del gruppo di lavoro composto da 15 infermiere/i provenienti da diversi settori operativi e con la partecipazione ad un seminario formativo comune di tre giornate, propedeutico alla progettazione.

Gli obiettivi del corso sono stati :

- realizzare un livello accettabile di omogeneità sulla terminologia utilizzata in tema di Qualità e Accreditamento.

- definire l’accreditamento di eccellenza sulla base anche del confronto con altri metodi di accreditamento

- individuare gli elementi che compongono il processo di valutazione secondo le procedure dell’accreditamento

- costruire la matrice delle aree e delle dimensioni assistenziali con cui valutare il processo assistenziale infermieristico

- definire, a titolo esemplificativo, criteri e indicatori che costituiscono il manuale di accreditamento, attraverso un percorso di confronto e di validazione tra pari

- specificare le caratteristiche con cui viene realizzata la visita di accreditamento e le competenze dei surveyors.

Il corso propedeutico si è svolto il 10, 26 novembre e il 1 dicembre 1999. Durante il corso sono stati presi in esame le origini e lo sviluppo dei sistemi di accreditamento. Si è definito quali sono le differenze tra accreditamento e certificazione obbligatoria mettendo in risalto i requisiti e le caratteristiche di entrambe. Sono stati evidenziati gli obiettivi di un sistema di accreditamento e gli elementi che lo compongono e il suo stretto legame con il processo di miglioramento continuo della qualità. Si è poi passati ad evidenziare le caratteristiche dell’accreditamento di una funzione specialistica.

In tal senso è stato posto in evidenza come, all’interno di un sistema di accreditamento della funzione specialistica, assuma una forte valenza la qualità della prestazione erogata, fortemente centrata sulla valutazione della funzione infermieristica. Il gruppo ha lavorato a questo punto sulla costruzione della matrice, schema attraverso il quale vengono ordinate le informazioni necessarie alla valutazione. La matrice a doppia entrata viene costruita:

a) individuando le aree di prestazione sanitaria attraverso le quali si esplica la funzione e relazionandole con le aree organizzative del sistema sanitario;

b) coniugando le aree di prestazione sanitaria individuate con le fasi del processo assistenziale di maggior impatto critico con l’utente (vedi tab. 1).

La funzione infermieristica taglia trasversalmente una pluralità di aree e quindi per arrivare ad un prodotto unico e condiviso si è attivato un vivace e produttivo confronto, tenendo anche conto delle eterogeneità della provenienza e della esperienze dei partecipanti.

E’ insito nel metodo IRS, e in generale dell’accreditamento volontario, arrivare ad un consenso sulla costruzione dello strumento e non proporre situazioni precodificate. La matrice che il gruppo ha prodotto, incrocia le diverse possibilità di erogazione della prestazione infermieristica (area di comunità, domiciliare, ambulatoriale, residenziale/semiresidenziale, ospedaliera, specialistica - geriatrica – pediatria -salute mentale) con le fasi maggior impatto: accesso e accettazione, presa in carico, trattamento, dimissione.

Alla condivisione della matrice comune è seguito il lavoro di definizione del maxicriterio, paradigma di valore a carattere generale che orienta l’attività e i comportamenti. Successivamente in piccoli gruppi si è proceduto nella definizione di alcuni criteri, come esercitazione di tipo metodologico.

Attraverso un brainstorming ci si è interrogati sul concetto di qualità. Per il gruppo, la qualità, rispetto ai criteri di espressione della professionalità, è: flessibilità, competenza, efficienza, continuità, protezione, valutazione. Sul versante dell’utente: attenzione, informazione, empatia, presa in carico, trasparenza, correttezza, sicurezza.

A partire da questi elementi di valore si è arrivati a formulare i criteri, come riferimenti per valutare il processo di erogazione delle prestazioni. (es. Deve essere garantita la flessibilità dell’assistenza,…Deve essere garantito un sistema di valutazione…) Dopo aver scelto un criterio a titolo esemplificativo, in sottogruppi è stata avviata un’esercitazione per individuare alcuni indicatori, relativi ad un’area e ad una fase della matrice precedentemente individuata.

Gli esperti hanno evidenziato come sia i criteri che gli indicatori vengono pesati con un sistema di ponderazione che prevede un punteggio sintetico per ogni singola area ed un punteggio globale per la funzione.

Si è proceduto infine a esaminare come avviene la procedura vera e propria di accreditamento, la fase di autovalutazione, da parte del professionista, del proprio livello di qualità e la visita dei valutatori.

Gli obiettivi previsti sono stati tutti pienamente raggiunti con la partecipazione costante e attiva del gruppo prescelto. Si sono dunque gettate le basi per un terreno comune di confronto e per una prosecuzione dei lavori partecipata e fattiva.

Il proseguimento del progetto prevede la costruzione del Manuale da parte del gruppo di lavoro e una sua prima sperimentazione, individuando alcune sedi disponibili.

Tale operazione comporta, con il supporto metodologico dell’IRS, la progettazione di criteri e indicatori e la progettazione di un sistema di ponderazione. Si prevede, a fine anno 2000, giungere in tal modo alla predisposizione di una prima bozza del Manuale di accreditamento da sottoporre a sperimentazione.

La terza fase, che verosimilmente si realizzerà nel corso dell’anno 2001, prevede la formazione del gruppo su come condurre le visite di accreditamento in qualità di surveyors e la sperimentazione finalizzata a tarare il Manuale presso i gruppi professionali che su base volontaria faranno esplicita richiesta.

La fase conclusiva riguarda la revisione del Manuale sulla base di osservazioni e/o criticità riscontrate durante la sperimentazione e la stesura della versione finale.

Di Stanislao F, Renga G. Manuale di accreditamento del Dipartimento e dei Servizi di Prevenzione. Università di Torino: Dipartimento di Igiene e Medicina di Comunità, 1995

Di Stanislao F, Liva C. L’accreditamento dei servizi: proposta di un modello. NAM 1996; 12 (1): 17-24.

Focarile F. Indicatori di Qualità nell’assistenza sanitaria. Torino: Centro Scientifico Editore. 1998

Joint Commission. Capire la prospettiva del paziente. Torino: Centro Scientifico Editore. 1998

Lhez P. De la certification à l’accréditation. Soins formation pédagogie encadrement. 1998 ; 25 : 5-9.

Oliva D, Setti Bassanini MC. L’accreditamento in sanità. Prospettive sociali e Sanitarie 1996; 1: 2-5

Oliva D, Setti Bassanini MC. Strumenti e procedure di accreditamento a livello internazionale. Prospettive sociali e Sanitarie 1996; 3: 5-6

Oliva D, Setti Bassanini MC. Un metodo per l’accreditamento della funzione specialistica. Prospettive sociali e Sanitarie 1996; 9: 4-6

Setti Bassanini MC. Accreditamento e certificazione. Prospettive sociali e Sanitarie 1998; 15: 8-12

Società Italiana di Pediatria. Sezione Lombardia. Manuale di Accreditamento di Qualità per la funzione specialistica "Pediatria". Milano: Editrice C. S. H.1998

Spinsanti S. La qualità nei servizi sociali e sanitari tra management ed etica. Servizi Sociali 1995; 3

Spinsanti S. Stagioni dell’etica e modelli di qualità in medicina. Scienza Management 1998; 1: 19 -22

FUNZIONI ASSISTENZIALI: PROCESSO, ACCESSO, PRESA IN CARICO, TRATTAMENTO, DIMISSIONE, FOLLOW-UP

AREE INDAGATE: Area comunità, Area domiciliare, Area ambulatoriale, Area semi-residenziale, Area ospedaliera, Aree specialistiche, Geriatria, Pediatria, Salute mentale

CRITERI

Deve essere garantita la flessibilità dell'assistenza

Deve essere garantita la competenza professionale

Deve essere salvaguardata la sicurezza degli operatori

Deve esistere un sistema di valutazione

Deve essere assicurata l'efficienza dell'uso delle risorse

Deve essere garantita la continuità dell'assistenza

Deve essere garantita l'integrazione con altri servizi nel processo di erogazione della funzione

Deve essere garantita l'accoglienza

Deve essere assicurata la relazione d'aiuto

Deve essere assicurata la partecipazione attiva del paziente nelle scelte assistenziali

Deve essere garantita un'assistenza personalizzata

 IPASVI