Tratto da: Female Genital Mutilation - An overview

O.M.S., Ginevra, 1998

Traduzione e adattamento: Laura Delpiano.

Female genital mutilation has been practised for more than 2000 years. At least 130 million women and girls alive today have undergone the procedure. Yet despite the fact that female genital mutilation is very common in some areas - and leads to serious health problems - little is known about it outside the communities where it is practised. This overview provides the information needed to understand both the social importance of this practice and the dangers it presents to the health of the women and girls who undergo it. It explains what the different types of female genital mutilation involve, what kinds of mental and physical complication result, and what research still needs to be done in order to put an end to the practice.

La pratica tradizionale della mutilazione genitale femminile, a volte definita circoncisione femminile, negli ultimi 20 anni ha suscitato un’ attenzione crescente a livello internazionale. Gli attivisti e le ONG hanno sfruttato l’opportunità offerta dalle conferenze mondiali organizzate dalle Nazioni Unite e dai forum non governativi per creare un forte consenso globale contro questa pratica e per consolidare la volontà e le risorse delle istituzioni nazionali, regionali ed internazionali per fermarla. L’OMS ha guidato l’agenzia specializzata delle Nazioni Unite nel prendere posizione contro la mutilazione genitale femminile fin dagli anni 60 e sta coordinando le azioni da intraprendere in questo settore assieme all’UNICEF (Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia) ed all’UNFPA (Fondo delle Nazioni Unite per la Popolazione). nell’Aprile 1997, OMS, UNICEF e UNFPA hanno stilato una dichiarazione congiunta che esprime il comune intendimento di sostenere gli sforzi dei governi e delle comunità atti a promuovere e rafforzare azioni contro la mutilazione genitale femminile. In anni recenti, il maggiore riconoscimento dei diritti umani delle donne e dei bambini ha accresciuto la richiesta di impedire questa pratica. (...)

Gli interventi di chirurgia genitale, tradizionali e moderni, vengono attuati in diverse società per una serie di motivi medici, estetici, psicologici o sociali. Le procedure chirurgiche comprese nella definizione di mutilazione genitale si limitano alle asportazioni rituali effettuate esclusivamente per motivi culturali e tradizionali su ragazze o giovani donne, spesso senza la loro approvazione o la piena consapevolezza delle conseguenze. Tali procedure sono elencate dall’attuale definizione e classificazione OMS delle mutilazioni genitali femminili, di seguito riportata. Gli interventi chirurgici descritti dalla letteratura medica come la circoncisione per la cura di disordini sessuali o la determinazione sessuale in casi di ermafroditismo ne sono esclusi.

La mutilazione genitale femminile di solito è attuata come rito del passaggio dall’infanzia alla vita adulta e nella maggior parte delle comunità avviene tra i 4 ed i 14 anni, a seconda delle aree geografiche. Per esempio, nella Nigeria meridionale, la mutilazione genitale femminile avviene nei primi mesi di vita mentre in Uganda si pratica sulle giovani donne adulte. Riassumere il significato culturale di questa pratica in poche righe è difficile per la diversità delle culture in cui avviene. Le ragioni ed i significati ruotano attorno alla definizione sociale della femminilità ed agli atteggiamenti riguardo la sessualità delle donne. Caratteristica comune è il condizionamento sociale delle donne che accettano la mutilazione genitale come definizione sociale dell’ identità femminile. Ciò le porta a perpetuare e difendere questa pratica. Nonostante molte di queste società riconoscano l’effetto smorzante che la mutilazione arreca al piacere sessuale delle donne, l’obiettivo non sempre è la preservazione della castità. Mentre in Egitto, in Somalia ed in Sudan il sesso al di fuori del matrimonio è assolutamente inaccettato e la mutilazione genitale viene utilizzata per impedirlo, in Kenya, in Uganda e nei Paesi dell’Africa occidentale quali la Sierra Leone una ragazza può avere figli al di fuori del matrimonio per provare la propria fertilità e solo dopo sottoporsi alla mutilazione genitale e sposarsi. Per una madre, in una società in cui le donne hanno scarse possibilità di sopravvivenza economica al di fuori del matrimonio, il sottoporre una figlia bambina o adolescente alla mutilazione sessuale è un atto d’amore che ne garantisce l’accasabilità. Data la natura assolutamente privata dell’atto, l’operazione viene attuata su richiesta della famiglia ed accettata dalla società come parte della propria identità culturale. Le radici di questa pratica affondano nella psicologia individuale, nel senso di lealtà alla famiglia e nel credo in un sistema di valori. Continuano le controversie riguardo l’utilizzo dei termini "circoncisione femminile" e "mutilazione genitale femminile" per descrivere le procedure impiegate. La dicitura "circoncisione femminile" apparve nelle relazioni degli esploratori e dei missionari in Africa già alla fine del diciannovesimo secolo e continuò ad essere utilizzata fino agli anni 80. L’espressione "mutilazione genitale femminile" , utilizzata negli anni 80 soprattutto dagli scrittori occidentali, fu adottata dal Comitato Inter-Africano sulle pratiche tradizionali che danneggiano la salute delle donne durante il meeting regionale del 1989. L’opposizione più comune all’uso della definizione "circoncisione femminile" riguarda la similarità o meno dell’intervento rispetto a quello praticato sui maschi. La letteratura medica indica specificatamente come "circoncisione" la rimozione del prepuzio dal pene o dalla clitoride. Nelle giovani questa procedura è di attuazione estremamente difficile. Comunque, nell’uso generico il termine non è così preciso e indica solamente l’asportazione rituale dei genitali per ragioni culturali o religiose. In senso lato, la circoncisione femminile non è diversa da quella maschile poiché in entrambi i casi si tratta di rituali che prevedono asportazioni effettuate su bambini e che non apportano benefici provati alla salute. Una differenza tra le due pratiche sta nel fatto che quella maschile è un requisito esplicito di alcune religioni mentre quella femminile no. In ogni caso, la differenza principale consiste nel fatto che nella donna anche la minima forma di circoncisione può compromettere la normale funzionalità sessuale. La letteratura medica non definisce ancora chiaramente le prove riguardo gli effetti della circoncisione sulla funzione sessuale maschile. I tipi più comuni di asportazione genitale femminile per motivi rituali comprendono l’asportazione totale o parziale della clitoride e delle piccole labbra, procedura che causa danni fisici irreparabili ed aumenta il rischio di complicanze sanitarie. E’ proprio a causa della gravità e dell’irreversibilità dei danni fisici inflitti che la procedura è stata definita "mutilazione".

L’affermazione congiunta sottoscritta nell’Aprile 1997 da OMS, UNICEF ed UNFPA, definisce la pratica come segue:

Le tre agenzie hanno così classificato i diversi tipi di mutilazione genitale femminile:

Tipo 1: Asportazione del prepuzio, con o senza asportazione parziale o totale della clitoride.

Tipo 2: Asportazione della clitoride, con asportazione parziale o totale delle piccole labbra.

Tipo 3: Asportazione parziale o totale dei genitali esterni con riduzione/restringimento dell’apertura vaginale (infibulazione).

Tipo 4: Non classificata. Comprende la perforazione o l’incisione della clitoride e/o delle labbra; l’allungamento della clitoride e/o delle labbra; la cauterizzazione attraverso bruciatura della clitoride e dei tessuti circostanti; la raschiatura dei tessuti che circondano l’orifizio vaginale (taglio angurya) o il taglio della vagina (taglio gishiri); l’introduzione in vagina di sostanze o erbe corrosive allo scopo di causare sanguinamenti o restringimenti; ogni altra procedura che possa essere ricompresa dalla definizione di mutilazione genitale di cui sopra.

La mutilazione genitale femminile viene solitamente attuata da una figura tradizionale, generalmente una donna anziana della comunità specialmente designata oppure una levatrice. In alcuni Paesi, figure sanitarie quali le ostetriche ed i medici stanno attuando sempre più spesso questa pratica. In Egitto, per esempio, i risultati preliminari dell’Indagine Demografica e Sanitaria del 1995 indicavano che la percentuale di donne che dichiarava di essere stata "circoncisa" da un medico era del 13%. Al contrario, tra le loro figlie "circoncise" più di recente, il 46% era stata operata da un medico. Le procedure impiegate per ogni tipo di mutilazione genitale femminile vengono di seguito descritte:

Tipo 1: Nella forma più diffusa di questa procedura la clitoride viene trattenuta tra il pollice e l’indice, estroflessa e recisa con un oggetto tagliente. L’emorragia viene fermata tamponando la ferita con garze o altro ed applicando un bendaggio comprimente. I professionisti moderni a volte applicano uno o due punti di sutura attorno all’arteria clitoridea per fermare il sanguinamento.

Tipo 2: In questo caso il livello di gravità del taglio varia considerevolmente. Solitamente la clitoride viene amputata come descritto per il Tipo 1 e vengono rimosse parzialmente o totalmente anche le piccole labbra, spesso con lo stesso taglio. L’emorragia è bloccata con impacchi e bendaggi o con una serie di punti di sutura circolari che possono coprire o meno l’uretra e parte dell’orifizio vaginale. Vi sono casi documentati di cicatrizzazione con conseguente fusione dei lembi della ferita che si presentano simili all’infibulazione anche in assenza di suture. I tipi 1 e 2 rappresentano circa l’80 - 85% di tutte le mutilazioni genitali femminili, anche se le percentuali variano molto da Paese a Paese.

Tipo 3: La quantità di tessuto rimosso è estesa. La forma più estrema implica la rimozione completa della clitoride, delle piccole labbra e della superficie interna delle grandi labbra. I lembi esterni delle grandi labbra vengono ravvicinati affinché si saldino e vengono tenuti uniti per mezzo di spine conficcate, cataplasmi o suture. Le gambe vengono tenute unite legandole per 2-6 settimane. La cicatrizzazione crea un "cappuccio di pelle" che copre l’uretra e buona parte della vagina agendo da barriera fisica al rapporto sessuale. Nella parte posteriore viene lasciato aperto un piccolo foro che consente la fuoriuscita dell’urina e del sangue mestruale. L’apertura è circondata da pelle e tessuto cicatriziale ed ha solitamente un diametro di 2-3 cm. ma può anche essere piccola quanto la capocchia di un fiammifero. Se dopo l’infibulazione l’apertura posteriore è sufficientemente larga, il rapporto sessuale può avere luogo dopo una dilatazione graduale che può richiedere settimane, mesi o - come documentato in alcuni casi - un paio di anni. Se l’apertura è troppo piccola per poter iniziare la dilatazione, la defibulazione viene solitamente operata dal marito o da una sua partente donna utilizzando un coltello affilato o un pezzo di vetro. Le coppie moderne a volte ricorrono all’assistenza di un sanitario qualificato ma tutto ciò accade in segreto, probabilmente perché potrebbe "minare l’immagine sociale della virilità dell’uomo". In quasi tutti i casi di infibulazione ed in molti altri di mutilazione grave la defibulazione avviene in occasione del parto per consentire la fuoriuscita della testa del neonato senza lacerare i tessuti cicatrizzati. In assenza di assistenti al parto qualificati possono insorgere complicanze dovute al travaglio ritardato o a lacerazioni perineali. Tradizionalmente dopo il parto si procede alla "reinfibulazione" facendo rinsaldare i labbri della ferita e ricreando un’apertura posteriore che spesso ha le stesse dimensioni di quella precedente il matrimonio. Ciò è attuato per creare l’illusione della verginità poiché culturalmente un orifizio vaginale stretto è considerato più piacevole per l’uomo. A causa dell’estensione iniziale dell’amputazione e del ripetersi del "taglia e ricuci", l’infibulazione è senza dubbio la pratica che ha gli effetti fisici, sessuali e psicologici più deleteri e persistenti. Benché soltanto una percentuale stimata tra il 15 ed il 20% delle donne mutilate subisca il Tipo 3, in alcuni Paesi quali Gibuti, la Somalia ed il Sudan la percentuale raggiunge l’80 - 90%. L’infibulazione è praticata su scala ridotta in alcune zone dell’Egitto, in Eritrea, in Etiopia, in Gambia, in Kenya ed in Mali e probabilmente anche in altre comunità delle quali non si hanno informazioni.

Tipo 4: Questo tipo di mutilazione genitale comprende una serie di procedure che si descrivono da sole. Con il termine "taglio angurya" si indica l’asportazione per raschiatura del tessuto circostante l’orifizio vaginale. I "tagli gishiri" sono invece simili all’episiotomia operata durante i parti difficili ed allargano posteriormente l’orifizio vaginale verso la zona peritoneale. Spesso causano fistole vescico-vaginali e danneggiano lo sfintere anale.

Per comprendere appieno le conseguenze sanitarie dei diversi tipi di mutilazione genitale femminile ed in particolare la differenza tra la circoncisione maschile e la mutilazione femminile, è importante possedere le conoscenze di base riguardo lo sviluppo e l’anatomia funzionale dei genitali femminili. In questa sezione vengono forniti anche cenni sul contributo dei genitali femminili normali alla risposta sessuale nella donna.

Le origini embrionali e l’anatomia funzionale dei genitali esterni primari del maschio (il pene) e della femmina (la clitoride e le piccole labbra) sono molto simili. Secondo Gilbert:

"Al termine del periodo embrionale i genitali esterni del maschio e della femmina sono simili nell’aspetto ma durante il terzo mese il tubercolo genitale maschile diventa un pene riconoscibile e le protuberanze labioscrotali si fondono a formare lo scroto.... nella femmina il tubercolo genitale diventa la clitoride. Le pieghe urogenitali rimangono separate e diventano le piccole labbra mentre le protuberanze labioscrotali diventano le grandi labbra."

Stilwell confronta l’anatomia dei genitali del maschio e della femmina umani come segue:

"Molte parti della vulva sono simili o specificamente omologhe degli organi maschili ma si sono adattate alla vagina ed alla vulva come ricettacolo e canale del parto. Per esempio, i bulbi vestibolari (corpo spugnoso del maschio) sono divisi a fiancheggiare la vagina e quindi non circondano l’uretra. Le strutture vascolari e nervose sono simili: il nervo pudendo ed i vasi sanguigni interni, lo splancnico pelvico ed il plesso nervoso ipogastrico."

I genitali esterni femminili si trovano nella vulva e comprendono: la clitoride (equivalente della punta del pene e termine dell’asta), le piccole labbra (equivalenti all’asta del pene), le grandi labbra (equivalenti allo scroto), e l’orifizio vaginale. La clitoride è composta da quattro parti distinte: un piccolo glande o testa, un corpo breve di due corpi cavernosi non completamente distinti, una parte posteriore con due arterie crurali. Tutte queste parti sono composte di tessuto spongiforme, vascolare, erettile. La clitoride matura (glande più corpo) misura 2 - 2,5 cm. ma la dimensione varia molto a seconda dell’influenza genetica ed endocrina. La prominenza dalle labbra varia a seconda dello sviluppo della vulva. Il prepuzio è una piega di epitelio che può coprire completamente o meno il glande. Nelle ragazze giovani non è ben sviluppato ( 2-3 mm di lunghezza) ed è difficile separarlo dal glande. Questo è importante ricordarlo quando si paragonano le mutilazioni genitali femminili del Tipo 1 con la circoncisione maschile. Le grandi labbra sono pieghe di pelle prominenti longitudinalmente che si estendono dal monte di Venere alla parte anteriore del perineo. La loro superficie esterna è pigmentata e coperta da peli mentre quella interna è liscia e ricca di follicoli sebacei (lubrificanti). Le piccole labbra sono fatte di tessuto erettile cavernoso con un’alta concentrazione di terminali nervosi. Lowry riassume l’evidenza istologica riguardante la sensibilità dei genitali femminili esterni come segue:

"Riassumendo, la clitoride contiene - nella maggior parte delle donne - un gran numero di terminali nervosi; in alcune donne altre zone possono contenerne di più. In quasi tutte le donne anche le piccole labbra sono altrettanto altamente sensibili". La vagina è la zona meno sensibile in quanto le terminazioni nervose si limitano all’anello attorno all’orifizio. Le descrizioni di cui sopra indicano l’importanza della clitoride e delle piccole labbra come organi sensoriali primari nella risposta sessuale della donna. Tagliarne una parte o eliminarle completamente va sicuramente ad interferire, anche se non necessariamente ad eliminare, con la ricettività fisica degli stimoli sessuali nella donna. L’eccitazione sessuale nella specie umana è risvegliata anche da altri stimoli sensoriali e non. Gli organi secondari comprendono le labbra, il seno, ed altre zone erogene. Gli altri sensi non tattili quali l’olfatto, la vista e l’udito possono trasmettere messaggi sessuali stimolanti. Negli individui la predisposizione psicologica all’eccitazione sessuale è variabile, così come lo è la capacità individuale di raggiungere la soddisfazione. Le emozioni, parte dell’ambito psicologico in cui sorge l’eccitazione, sono riconosciute come fattore forte, specialmente per le donne. Infine, il condizionamento sociale riguardo l’appropriatezza dei comportamenti sessuali, gioca un ruolo cruciale sia per quanto concerne l’eccitazione che la capacità di ricercare e raggiungere il piacere sessuale. L’impatto che le mutilazioni genitali hanno sulla risposta sessuale vengono discusse più dettagliatamente di seguito.

Tutti i tipi di mutilazione genitale femminile implicano la rimozione o il danno alla normale funzionalità dei genitali esterni e possono dare origine ad una serie di complicanze fisiche ben documentate. La letteratura scientifica documenta meno bene gli effetti psicologici ma le descrizioni aneddotiche sono numerose, anche nelle narrazioni delle esperienze delle donne. L’insorgenza di complicanze fisiche dipende da diversi fattori che vanno dall’estensione del taglio all’abilità di chi lo opera, dalla pulizia degli strumenti utilizzati alle condizioni fisiche della bambina. Anche se sono possibili complicanze in ogni tipo di mutilazione genitale, le più frequenti sono quelle conseguenti interventi di Tipo 3 , che tendono ad essere più gravi e durature. Quando l’operazione è condotta da un operatore capace i rischi si riducono ma si sono registrati decessi conseguenti ad emorragie non controllate dell’arteria clitoridea anche quando l’amputazione era stata effettuata da un medico. Le conseguenze fisiche di seguito elencate sono riassunte dalla letteratura esistente e si focalizzano sui problemi a breve e lungo termine che possono insorgere con interventi di tipo 1, 2 e 3.

Mentre si cita spesso l’evidenza aneddotica, non sono mai stati intrapresi studi per determinare la percentuale di mortalità infantile attribuibile a mutilazioni genitali. Il decesso può sopravvenire per eccessivo sanguinamento (shock emorragico), per il dolore ed il trauma (shock neurogenico) oppure per infezione grave ed incurabile (setticemia). Asuen riporta il caso di una pluripara nigeriana ventitreenne sottoposta a "circoncisione" un giorno prima del ricovero per il parto. Partorì una neonata viva ma la ferita della circoncisione si infettò e dopo quattro giorni la donna entrò in coma e morì.

Il sanguinamento eccessivo (emorragia) è la complicanza immediata più comune ed in letteratura abbondano le prove della sua elevata incidenza. Nello Studio di El Dareer, l’emorragia conta per il 22% di tutte le complicanze documentate. L’amputazione della clitoride recide l’arteria clitoridea nella quale il sangue fluisce a pressione elevata. Per arrestare il sanguinamento l’arteria deve essere compressa fermamente oppure suturata ed in entrambi i casi si può incorrere nell’emorragia. Un’emorragia secondaria può verificarsi dopo una settimana dall’intervento a causa dell’inumidimento del coagulo dell’arteria dovuto ad infezione. Un episodio emorragico acuto o il sanguinamento prolungato possono portare all’anemia e, quando molto gravi, al decesso.

Immediatamente dopo l’intervento la bambina può entrare in stato di shock per il dolore, il trauma psicologico e lo sfinimento del pianto e delle urla. Non ci sono dati riguardanti gli effetti a breve e lungo termine di questo stato di shock fisico e psicologico.

Poiché l’intervento è praticato senza anestesia o in anestesia locale, la ragazza urla e si divincola per la paura ed il dolore. Lo strumento di taglio può non essere affilato e chi lo usa può essere inesperto o non vederci bene. Ognuna di queste condizioni può risultare in un danno all’uretra, alla vagina, al perineo o al retto e può portare alla formazione di fistole con una irreversibile incontinenza urinaria e fecale.

Il dolore, la tumefazione e l’infiammazione della zona circostante la ferita e la conseguente infezione possono causare una ritenzione urinaria che può durare ore o giorni ma che solitamente è reversibile. Affinché l’urina defluisca normalmente può essere necessario inserire un catetere o rimuovere i punti di sutura.

Le infezioni sono molto comuni e possono essere causate dall’utilizzo di strumenti non sterili. Possono comparire anche a distanza di qualche giorno dall’intervento in quanto la zona viene contaminata da urine e feci. Il livello di gravità varia dall’infezione superficiale localizzata all’infezione generale del sangue (setticemia). Gli strumenti non sterili e le feci possono originare infezioni da spore del tetano o da batteri che degenerano in cancrena.

La maggior parte degli interventi vengono effettuati senza anestesia. Quando si opera in anestesia locale, il dolore nella sensibilissima zona della clitoride ricompare dopo 2 - 3 ore dall’intervento. La stessa applicazione dell’anestesia locale è estremamente dolorosa poiché l’area della clitoride e delle piccole labbra è ricca di terminali nervosi ed è molto sensibile. La somministrazione dell’anestesia totale aumenta il rischio di decesso perché di solito non sono presenti anestesisti specializzati con esperienza in campo pediatrico.

Le infezioni, il flusso dell’urina ed i movimenti della deambulazione possono impedire la cicatrizzazione dei labbri della ferita. Ne consegue una ferita umida che trasuda pus oppure un’ulcera infetta che richiede medicazioni adeguate e cure esperte. Anche in caso di cicatrizzazione completa, la cicatrice rigida e vulnerabile che copre la clitoride può lacerarsi durante il parto. Ne può derivare un altro profuso sanguinamento dell’arteria clitoridea.

Nei casi in cui l’infezione sia sottostante i labbri della ferita o un punto di sutura interno non venga riassorbito, si possono creare ascessi che richiedono l’incisione chirurgica e medicazioni ripetute nel tempo.

E’ la complicanza a lungo termine più comune in tutti i tipi di mutilazione genitale femminile. E’ il risultato dell’inclusione di tessuto cutaneo nella cicatrice. Le ghiandole che normalmente lubrificano la pelle continuano a secernere sotto la cicatrice e vanno a formare cisti o sacche di materiale caseoso. Le dimensioni documentate di queste cisti sebacee vanno dal pisello al pompelmo o al pallone da calcio. Anche se non costituiscono una minaccia seria alla salute, queste cisti sono estremamente fastidiose. Le cisti dermoidi di piccole dimensioni possono essere lasciate stare per evitare ulteriori danni alla zona interessata e le donne vanno rassicurate ma, se il volume diventa notevole o si presenta un’infezione, la rimozione chirurgica è inevitabile.

La predisposizione alla formazione di cheloidi (eccessiva crescita del tessuto cicatriziale) è genetica in molte etnie che praticano la mutilazione genitale femminile. I cheloidi vulvari sono sfiguranti e psicologicamente fastidiosi. Le cure non hanno successo perché spesso la rimozione chirurgica provoca ulteriori ricrescite.

La presenza di pus e infezioni vicino all’uretra può causare ricorrenti infezioni ascendenti del tratto urinario.

L’intrappolamento del nervo clitorideo in un punto di sutura o nel tessuto cicatriziale può dare origine ad un neuroma (tumore del tessuto nervoso). Ciò può rendere molto doloroso toccare la vulva durante i rapporti sessuali o lavandosi.

I rapporti sessuali possono diventare dolorosi e psicologicamente angoscianti a causa di una o più complicanze sopradescritte.

Benché la mutilazione genitale femminile possa aumentare il rischio individuale di esposizione a patogeni ematici quali il virus dell’immunodeficienza umana acquisita (HIV) o quello dell’epatite B, al momento non esistono prove documentate che queste pratiche contribuiscano alla diffusione dell’AIDS, dell’epatite B e di altre malattie trasmesse per via ematica. Tuttavia, una recente indagine condotta in Kenya ha constatato che le operazioni di gruppo con uso comune degli strumenti operatori e conseguente rischio di trasmissione sono ancora diffuse.

Una mutilazione Tipo 2 troppo estesa può cicatrizzare con la saldatura vulvare che crea una sorta di infibulazione anche in assenza di sutura delle labbra.

Poiché l’estensione del taglio in questo tipo di mutilazione genitale è notevole, le complicanze a lungo termine comprendono tutte quelle citate per gli altri due tipi, oltre a quelle di seguito descritte. Ulteriori complicanze sono il possibile risultato dell’ostruzione meccanica causata dalla cicatrice che copre l’uretra e la vagina ed il susseguente danno tessutale dovuto alla defibulazione e reinfibulazione.

Le infezioni ascendenti della vulva dovute a ristagno delle secrezioni vaginali e del sangue mestruale possono portare all’infiammazione pelvica. Il tasso di incidenza di questa malattia nelle donne infibulate è tre volte superiore a quello delle donne che hanno subito la sola asportazione della clitoride le quali, a loro volta, presentano tassi più elevati rispetto a quelli delle donne che non si sono sottoposte ad alcuna mutilazione genitale. Le possibili cause sono le infezioni all’atto dell’amputazione, l’interferenza nel normale drenaggio vaginale ed urinario e le infezioni delle ferite da parto. L’infiammazione pelvica non soltanto è dolorosa ma può causare la sterilità se viene compromessa la funzionalità delle tube di Fallopio. Il contributo dell’infibulazione nei casi di infertilità delle donne africane è contestato - alcuni studi lo ritengono elevato ma i fatti lo smentiscono.

Vengono riportati casi di incremento della dismenorrea (mestruazione dolorosa) ma non sono stati verificati e non si sono indagati i possibili meccanismi. Una possibilità è la congestione delle pelvi dovuta ad infezioni. Potrebbero anche essere presenti componenti psicosomatiche legate all’ansia per le condizioni dei genitali.

L’infibulazione stretta o il restringimento dell’uretra risultante da ferita accidentale può ostruire il regolare flusso urinario causando ripetute infezioni e calcoli alla vescica.

Perdite modeste di urina sono comuni tra le donne infibulate; la vescica non si svuota completamente e le infezioni sottostanti il cappuccio di tessuto cicatriziale rendono difficile il controllo della minzione.

Il ripetersi del "taglia e ricuci" in occasione dei parti, la più elevata incidenza di lesioni ed abrasioni durante i rapporti sessuali e l’eventualità di penetrazione anale quando quella vaginale è impossibile o difficoltosa possono aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV, dell’epatite B o di altre patologie trasmissibili per via ematica. Benché si tratti di ipotesi valide, non vi sono dati pubblicati che le confermino.

Con l’infibulazione l’apertura artificiale della vagina può essere tanto piccola da tendere a chiudersi completamente con il passare del tempo. Ciò può causare uno svuotamento parziale delle urine e la ritenzione del sangue mestruale, oltre a rendere impossibile il rapporto sessuale. Il canale vaginale può inoltre trattenere prodotti abortivi che causano gravi infezioni. E’ stato riportato il caso di un calcolo primario in vagina in una donna trentatreenne nigeriana dell’etnia Ibo. Il calcolo causava dolore acuto, infertilità e incontinenza urinaria lieve. Nonostante gli Ibo pratichino mutilazioni genitali del Tipo 2, in questo caso l’orifizio vaginale era ristretto dalla fusione della labbra che creava un’occlusione simile a quella dell’infibulazione.

In occasione del parto, la vagina della donna infibulata deve essere riaperta per consentire il passaggio della testa del bambino. Tale operazione aumenta il rischio di sanguinamento ed infezione della ferita. Se non è presente personale in grado di operare la defibulazione (episiotomia anteriore), il travaglio può risultare ostruito ed un prolungamento del travaglio spesso causa danni da moderati a gravi sia alla madre che al bambino. Non esistono studi che valutino le conseguenze dell’infibulazione sugli esiti perinatali ma sono stati denunciati casi in cui la rottura della cicatrice vulvare e la lacerazione perineale si siano risolti in problemi fetali e fistole vescico-vaginali o vescico-rettali. Sono stati inoltre segnalati casi di lacerazioni gravi, anche di terzo grado, che coinvolgevano la muscolatura anale e danneggiavano il tratto urinario al punto da strappare l’uretra dalla vescica. Anche se la mutilazione genitale contribuisce alla mortalità materna, non ci sono dati riguardo la gravità di questo contributo. Si è affermato che la mutilazione genitale femminile raddoppia la percentuale di mortalità materna ma non ci sono prove pubblicate che sia realmente così. Uno studio ben documentato è stato condotto da DeSilva su un campione di 173 donne sudanesi, la maggior parte infibulate, che risiedevano in Arabia Saudita e che si erano recate a partorire in un ospedale ben attrezzato. Si sono registrati ritardi significativi nella seconda fase del travaglio, aumenti delle emorragie e dell’asfissia grave nei neonati. Non si sono invece registrati aumenti nella mortalità materna o neonatale, probabilmente grazie alla disponibilità di attrezzature per la rianimazione. Gli effetti in caso di parti avvenuti nelle zone rurali avrebbero probabilmente mostrato esiti ben diversi. La documentazione riguardante gli effetti dell’infibulazione sulle partorienti e sui neonati per quanto concerne la Somalia è scarsa a causa del campione ridotto di popolazione, della mancanza di informazioni riguardanti altre caratteristiche delle madri e dell’assenza di un gruppo di controllo. Inoltre, in Africa l’insorgenza di fistole vescico-vaginali o vescico-rettali è soprattutto conseguente a gravidanze molto precoci in ragazze che non hanno ancora raggiunto uno sviluppo pelvico completo. Il vero contributo delle mutilazioni genitali a queste patologie non è ancora stato verificato.

Possono verificarsi durante una rude defibulazione attuata per consentire i rapporti sessuali o il parto. Durante le contrazioni del travaglio si può anche verificare una lacerazione spontanea del perineo.

I pochi studi e rapporti disponibili sugli effetti psicologici e sessuali della mutilazione genitale femminile sono di natura qualitativa piuttosto che quantitativa e quindi non indicano la prevalenza di tali complicanze.

In letteratura medica esiste un solo caso pubblicato di psicopatologia infantile causata da "paura della circoncisione". Tale scarsità di documentazione probabilmente rispecchia più la mancanza di attenzione da parte della comunità dei ricercatori nel documentare tali problemi piuttosto che la loro rarità. Altre prove suggeriscono che la percezione dell’incidente da parte della ragazza non è semplicemente negativa, nonostante il dolore ed il trauma. Nei racconti di molte donne il desiderio del cerimoniale per la bambina, con i suoi risvolti di accettazione sociale in seno alla comunità, l’orgoglio personale ed i doni materiali si sovrappongono spesso alla sofferenza fisica. Una descrizione delle forze contrastanti che agiscono sulla bambina ci arriva dal Burkina Faso:

"Nelle zone in cui si pratica la recisione, le bambine che non l’hanno ancora subita vengono continuamente derise dalle amiche che si sono già sottoposte all’operazione e spesso sono terrorizzate dalle descrizioni di ciò che le aspetta".

L’equilibrio tra gli aspetti negativi e quelli positivi dell’esperienza subita influenzerà la reazione della ragazza e ne determinerà il ricordo. Uno studio condotto in Somalia ha chiesto a 159 ragazze di età compresa tra gli 8 ed i 16 anni di rappresentare graficamente la loro esperienza del momento della "circoncisione" e del periodo di susseguente convalescenza. Tutte le ragazze ricordavano esattamente il giorno e l’ora dell’intervento, la loro età in quel momento, chi era stato il "circoncisore" e dove era avvenuto il fatto. L’analisi psicologica dei disegni rivelò che l’autostima e l’autoriconoscimento dei soggetti apparivano disturbati sia a livello fisico che psicologico. I ricercatori scoprirono anche che la "circoncisione" non era vissuta come un episodio limitato nel tempo e poi dimenticato ma piuttosto come fattore che rimaneva, anche se latente, nel pensiero delle ragazze. Essi conclusero che:

"La circoncisione è considerata dalle donne somale un passo obbligatorio verso la conquista di un’identità sociale per evitare di diventare delle reiette. Quando, a livello conscio, la censura degli aspetti negativi della pratica e delle sue conseguenze viene meno, anche i commenti diventano esplosivi ed, uniti al messaggio grafico, indicativi di un’esperienza di dolore, mortificazione ed impotenza. E’ interessante notare che questi dati non sono influenzati né dall’età in cui è avvenuta la circoncisione né dalle diverse modalità di intervento. Soltanto con la crescita della ragazza le indicazioni verbali riguardo gli aspetti logistici e socioculturali aumentano, in armonia con lo sviluppo intellettuale del soggetto. Compare anche una maggiore valorizzazione dell’argomento circoncisione, come se l’età apportasse maggiori compensazioni sociali. In ogni caso gli aspetti ansiosi ed aggressivi legati all’evento non si placano con gli anni".

Con l’aumentare del numero di donne provenienti da società diverse che si sentono libere di parlare della propria esperienza di mutilazione genitale, i dati cumulativi suggeriscono che l’evento è per lo più ricordato come estremamente traumatico e fonte di una cicatrice emotiva perenne. Oltre al trauma diretto ed ai suoi possibili effetti sulla salute psicologica della ragazza e sulle sue future esperienze sessuali, esiste un processo più sottile che colpisce la percezione di sé delle giovani e dà forma alla loro auto-stima. Boddy descrive questo processo dopo aver osservato la vita delle donne del villaggio di Hofriyat, nel Sudan settentrionale:

"Suggerisco che ad Hofriyat si osservino le implicazioni della circoncisione nello sviluppo della percezione di sé delle bambine. Attraverso questa operazione ed altre procedure dolorose e traumatiche, nelle ragazzine vengono inculcati gli atteggiamenti femminili adeguati, atteggiamenti che vengono inscritti sui loro corpi non solo fisicamente ma anche cognitivamente ed emozionalmente, in forma di inclinazioni mentali, "schemi di percezione e pensiero". Ma da solo il trauma della circoncisione non è sufficiente a dar forma all’essere femminile, a spingerlo nella direzione culturale prescritta: tali atti devono essere significativi per coloro che vi si sottopongono e li perpetuano. Qui, come si vedrà, il significato è accuratamente costruito attraverso l’uso di metafore ed associazioni che si combinano per definire l’identificazione della donna circoncisa con la fertilità più appropriata, per orientarle quindi verso il loro ruolo a tutto tondo di generatrici e trasformatrici della società di Hofriyat. Paradossalmente, per ottenere questa identità di genere, le donne implicitamente ripudiano la propria sessualità."

Benché i rituali, i simboli ed i messaggi della mutilazione sessuale varino tra le comunità, il dolore ed il trauma sono elementi centrali nella definizione degli atteggiamenti femminili adeguati ed i concetti di "fertilità moralmente adeguata" e di "ripudio della sessualità per ottenere un’identità di genere socialmente prescritta" sono modelli comuni di condizionamento sociale delle donne. In questo contesto, la sessualità femminile è compromessa dal condizionamento sociale che accompagna la mutilazione genitale ad un livello pari a quello derivante dal trauma dell’amputazione e dal danno fisco che ne risulta. Inoltre, la condizione di mutilata diventa parte dell’immagine fisica della donna a tal punto che una qualsiasi alterazione di questo stato minaccia il suo senso di sicurezza. Ad una donna somala, madre di tre figli, fu consigliato dai medici di restare "deinfibulata" per curare una gonorrea persistente che affliggeva lei ed il marito. Ella agì contro il parere dei medici e si fece reinfibulare: la ferita si infettò e la donna riusciva a camminare a stento per il dolore. Non lo aveva fatto per gratificare il marito, bensì a causa del suo senso di impurezza e vergogna di non essere "chiusa". Queste sono le ragioni per cui le donne perpetuano la pratica ed insistono affinché le loro figlie vi vengano sottoposte. Esse desiderano tramandare loro gli aspetti più intimi della loro percezione di sé e dell’appartenenza al loro genere e quindi un’identità sociale.

Esistono pochi studi disponibili sugli effetti dei vari tipi di mutilazione genitale sulla sessualità delle donne adulte. Nessuno di questi studi tenta di differenziare le cause fisiche da quelle psicologiche nelle alterazioni della risposta sessuale in alcune donne mutilate né indaga sul perché alcune donne con particolari tipi di mutilazione riescano a provare piacere sessuale mentre altre no. Megafu ha valutato gli effetti della mutilazione sessuale sull’età del primo rapporto sessuale e sull’incidenza dei rapporti sessuali prematrimoniali tra le donne Ibo in Nigeria. Non ha riscontrato alcuna differenza in quelli che definisce i "livelli di promiscuità" tra le donne circoncise (Tipo 2) e quelle che non lo sono. Riferisce inoltre che tra le prime soltanto il 58.8% raggiunge l’orgasmo contro il 68.7% delle seconde. Questo studio dimostra inoltre che quando viene rimossa la clitoride le piccole labbra ed il seno diventano le zone più erogene del corpo.

Shandall ha studiato 4024 donne, pazienti del suo ambulatorio nel Sudan settentrionale, ed ha riferito che l’80% di quelle infibulate non conoscevano l’orgasmo per non averlo mai raggiunto, contro il 10% di quelle che avevano subito mutilazioni del Tipo 1 o erano intatte. Anche El Dareer, nella sua indagine nazionale condotta nella stessa zona riporta gli stessi risultati. I dati riportati denunciano che il 50% delle donne dichiara di non provare alcun piacere sessuale, il 23% è indifferente al rapporto e la restante parte prova piacere almeno saltuariamente. E’ importante ricordare che nel Sudan settentrionale oltre il 90% delle donne subisce mutilazioni del Tipo 3. Un altro studio, condotto da Lightfoot-Klaine, contraddice questi dati. Su un campione di 300 donne infibulate il 90% dichiara di provare piacere e di raggiungere frequentemente l’orgasmo. L’autrice non descrive adeguatamente la metodologia di indagine adottata ma ammette di servirsi di due infermiere, entrambe "circoncise", come traduttrici. In effetti i rilievi di questo studio contraddicono quelli di uno precedente, condotto della stessa autrice sulla stessa popolazione, che riportavano esperienze di dolore acuto e sofferenza durante i rapporti sessuali e mancanza di piacere. (...)

Da quanto sopra citato emerge chiaramente che tutti i tipi di mutilazione genitale femminile interferiscono a vari livelli con la risposta sessuale delle donne, anche se non necessariamente escludono la possibilità di provare piacere. Come già detto, parte dei tessuti sensibili della clitoride sono profondamente inseriti nel pube e non vengono asportati con la mutilazione delle parti protendenti. Anche le donne infibulate conservano parte di questi tessuti e delle piccole labbra. Altri studi suggeriscono che, oltre ai genitali esterni, nelle donne mutilate altre zone del corpo sviluppano una sensibilità erogena accentuata, soprattutto se l’esperienza sessuale nel suo insieme è piacevole con un partner attento. Infine, le componenti psicologiche e corticali dell’esperienza sessuale di queste donne sono influenzate da vari fattori non sempre prevedibili. Per poter fare piena luce sull’argomento sono necessari ulteriori studi.

Anche per gli uomini che devono convivere con le mutilazioni genitali delle proprie mogli o compagne l’esperienza può non essere piacevole. Una donna del Burkina Faso ha descritto così il proprio atteggiamento verso il sesso: "Per me il rapporto sessuale è doloroso e trovo difficile trarne piacere. Mio marito deve stare molto attento a non farmi male e deve sempre controllarsi". Suo marito commenta così la propria esperienza: "Non puoi lasciarti andare. Devi controllarti fino alla fine. Questi momenti, contrariamente a quanto si possa pensare, non sono affatto rilassanti".

Il concetto di piacere varia molto tra le popolazioni con background e culture diverse e tra individuo e individuo. Nelle società in cui l’infibulazione rappresenta la norma, si potrebbe presumere che per la maggior parte degli uomini l’eccitazione sia condizionata da un orifizio vaginale ristretto, da una donna passiva o sofferente. In Somalia ed in Sudan il rapporto sessuale violento atto a penetrare un’infibulazione stretta è applaudito come segno di mascolinità e virilità. Oltre al dolore ed al disagio causato alla donna, l’esperienza può colpire negativamente anche l’uomo, fino a renderlo impotente. Esiste un caso documentato di ulcerazione del pene causata da ripetuti tentativi di penetrazione forzata. In Egitto gli uomini hanno affermato che il consumo eccessivo di alcool o hashish da parte loro è legato all’insoddisfazione sessuale con le proprie mogli mutilate. La crescente apertura a discutere delle mutilazioni genitali femminili mostra anche l’impatto sulle relazioni coniugali. I mariti spesso vanno alla ricerca di sesso extraconiugale con donne non "circoncise" e definiscono queste donne "complete" e "calde". La mutilazione può essere la causa prima di relazioni familiari distorte che si manifestano con la rabbia, l’aggressività e, ultimamente, si risolvono con il divorzio. Shandall ha intervistato 300 uomini poligami tra le cui mogli soltanto una era "circoncisa" (tipo 3) mentre le altre non lo erano oppure avevano subito un intervento del tipo 1. Ben 266 uomini (88.7%) preferivano queste ultime e 60 di loro (20%) avevano sposato una seconda moglie soltanto perché "non ce la facevano più a riperforare le cicatrici sempre più rigide delle loro mogli dopo ogni parto". Soltanto 36 uomini (12%) hanno dichiarato che il coito con una donna infibulata è piacevole.