I malati di cancro necessitano di trattamento del dolore a tutti i livelli della malattia. Il dolore compare in circa un terzo dei pazienti sottoposti a terapie antineoplastiche. In questi pazienti, i trattamenti di controllo del dolore e le terapie antitumorali vengono attuati contemporaneamente. Tra i pazienti con malattia in fase avanzata, più dei due terzi hanno dolore, e il controllo del dolore e degli altri sintomi diviene l’obiettivo principale del trattamento.

La base fisiologica del dolore da cancro riguarda un certo numero di meccanismi. Gli aspetti psicologici includono l’ansia, la paura, la depressione e la mancanza di speranza. Scopo del trattamento è il controllo del dolore secondo la necessità del paziente, così da permettergli un’autonomia funzionale e, alla fine, una morte libera dal dolore.

Il controllo del dolore può essere ottenuto con diverse terapie (Tabella 1). Il trattamento deve essere personalizzato, con un approccio farmacologico e terapie anestesiologiche, neurochirurgiche, psicologiche e comportamentali che rispettino i bisogni del paziente. Questa guida focalizza il trattamento farmacologico perché vi sono sufficienti conoscenze ed esperienza clinica per sostenere la sua applicazione a tutti gli ammalati di cancro affetti da dolori.

Il dolore nel paziente oncologico può essere:

• dovuto al cancro stesso (questa rappresenta la causa decisamente più comune);

• legato al cancro (ad esempio gli spasmi muscolari, il linfedema, la stipsi, i decubiti);

• legato al trattamento antitumorale (ad esempio il dolore da cicatrici postchirurgiche, le mucositi chemio-indotte);

• determinato da cause concorrenti (ad esempio spondilosi, osteoartrite).

Molti pazienti a uno stadio avanzato della malattia presentano dolori multipli dipendenti da diverse di queste cause.

Il dolore causato dal cancro stesso può dipendere da:

• estensione nei tessuti molli;

• coinvolgimento viscerale;

• coinvolgimento osseo;

• compressione dei nervi;

• danno ai nervi;

• aumento della pressione intracranica.

Negli ultimi 20 anni (1) sono state descritte diverse sindromi dolorose specifiche del cancro (Tabella 2). È necessaria la consapevolezza di tali sindromi per la formulazione di una diagnosi corretta. È inoltre importante considerare il meccanismo neurologico coinvolto (Tabella 3).

È importante distinguere tra dolore urente associato a danno neurologico periferico (caso più comune) e dolore urente mediato a livello del sistema nervoso simpatico (meno comune). Questa distinzione può risultare difficoltosa in quanto le caratteristiche cliniche non sono costanti e alcune sono comuni a entrambe le condizioni. Il dolore da danno neurologico periferico ha una distribuzione dermatomerica, mentre il dolore simpatico ha una distribuzione arteriosa. Inoltre, nel dolore mediato dal simpatico, le radiografie degli arti possono mostrare osteoporosi e una scintigrafia ossea può contenere aree di ipercaptazione, che possono essere erroneamente interpretate come metastasi.

Se si sospetta un dolore mantenuto dal simpatico, occorre, se possibile, attuare un blocco del simpatico con anestetici locali. Tale procedura è utile, non solo per confermare la diagnosi, ma anche per un sollievo più duraturo di quello determinato dall’impiego dell’anestetico locale. Se il dolore si ripresenta, è utile considerare un blocco neurolitico della catena del simpatico lombare in caso di dolore agli arti inferiori.

I passi fondamentali nella valutazione del dolore oncologico sono descritti qui di seguito. Trascurarli porterebbe a diagnosi errate e trattamenti inappropriati.

Durante la valutazione iniziale, l’operatore sanitario dovrebbe porre al paziente domande specifiche relative al dolore, piuttosto che basarsi su commenti spontanei. Talvolta il paziente potrebbe essere restio ad ammettere l’esistenza del dolore, ad esempio per paura delle iniezioni o di un ricovero imposto. Se il paziente non è in grado di descrivere il dolore (ad esempio un neonato o un paziente con danno cerebrale) vi sono altri metodi per valutare l’intensità del dolore:

• osservazioni da parte di chi assiste il paziente, ad esempio i genitori;

• vocalizzazioni del paziente stesso, ad esempio il lamento;

• la mimica facciale, ad esempio il corrugarsi delle sopracciglia;

• variazioni di parametri fisiologici, come ad esempio le variazioni della pressione arteriosa;

• la risposta a una dose test di analgesico.

È necessario capire se vi sia limitazione delle attività del paziente a causa del dolore, se il sonno ne viene disturbato, e il livello di sollievo ottenuto con interventi terapeutici, praticati attualmente o in passato. Le scale formali di valutazione del dolore possono essere di supporto, anche se non sono fondamentali. Sia con i bambini che con gli adulti, è spesso utile offrire una scelta di descrittori (ad esempio pressione, dolore continuo, bruciore, dolore a fitte) e chiedere al paziente di confrontare il dolore attuale con un dolore provato in precedenza, come ad esempio un mal di denti. I bambini di età inferiore agli otto anni non sono in grado di utilizzare le stesse scale di valutazione o i processi verbali degli adulti. I bambini più piccoli possono essere in grado di comunicare l’intensità del dolore utilizzando una scala di valutazione figurativa, composta da una serie di volti con espressioni che spaziano dal sorridente al triste, selezionando il volto che meglio rappresenta il loro dolore. In alternativa, si possono presentare al bambino delle monete o dei sassolini e domandargli da quanti "pezzi di dolore" è composto il suo dolore, considerando che quattro pezzi rappresentano il dolore più forte. Un simile metodo può essere utilizzato con pazienti che non sono in grado di leggere o scrivere e con i quali la comunicazione è difficoltosa a causa della mancanza di una lingua comune.

È fondamentale raccogliere un’accurata anamnesi per conoscere la localizzazione e la distribuzione del dolore, la sua qualità e intensità, se si tratta di dolore continuo o intermittente, e quali fattori lo peggiorano o lo alleviano. È necessario inoltre raccogliere informazioni sulla eventuale presenza di astenia o di alterazioni del sensorio. Se possibile, l’anamnesi dovrebbe essere verificata con altri membri della famiglia, che possono fornire informazioni che il paziente non vuole o non è in grado di rivelare. Questo è importante soprattutto quando il paziente tende a sottostimare l’intensità del dolore e il relativo impatto sulle attività quotidiane. Le informazioni fornite dalla famiglia possono fornire l’elemento chiave per chiarire la causa di un dolore.

I dati relativi a malattie precedenti, al livello attuale di ansia e depressione, propositi di suicidio e il livello di incapacità funzionale sono d’aiuto nell’identificazione di quei pazienti che possono aver bisogno di un supporto psicologico specifico. La depressione è presente fino al 25% dei pazienti oncologici. Nei pazienti con dolore da cancro possono essere presenti anche altre comuni sindromi psichiatriche. La loro identificazione è un aspetto importante della valutazione globale.

Un’accurata anamnesi e un attento esame obiettivo possono rappresentare tutto quello di cui si ha bisogno per identificare la causa del dolore e per intraprendere il trattamento appropriato.

Le indagini dovrebbero limitarsi a quelle situazioni in cui vi sia incertezza sulla causa del dolore, o in cui la decisione relativa a ulteriori trattamenti antineoplastici dipende dalla localizzazione esatta della malattia. Sebbene le semplici radiografie siano un utile strumento di screening, un loro risultato negativo non deve prevalere sulla diagnosi clinica. Le comuni radiografie sono inadeguate in zone del corpo in cui vi sono sovrapposizioni di ombre ossee, come ad esempio la base cranica, i corpi vertebrali di C2, C7 e T1 e il sacro.

Sebbene una scintigrafia ossea possa mostrare anomalie ossee prima che si notino modifiche in una radiografia standard, essa non prova necessariamente una diagnosi di metastasi ossee. L’osteoporosi, il crollo di corpi vertebrali, l’atrofia da non uso, il morbo di Paget e l’osteomielite possono tutti fornire una scintigrafia positiva. Allo stesso modo, una scintigrafia ossea negativa non necessariamente esclude la presenza di metastasi ossee. Inoltre, una scintigrafia eseguita su un sito già precedentemente irradiato è spesso negativa anche in presenza di malattia in fase attiva.

La tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) rappresentano le procedure diagnostiche più utili nella valutazione di pazienti con dolore da cancro. La TAC offre una visualizzazione precisa dei tessuti ossei e di quelli molli ed è in grado di identificare lesioni ossee in fase iniziale. La RMN è particolarmente utile nella valutazione del coinvolgimento dei corpi vertebrali, nella compressione midollare epidurale, e nelle metastasi cerebrali. La TAC è utile anche per il posizionamento dell’ago nelle biopsie e per procedure anestesiologiche quali il blocco del plesso celiaco.

Il trattamento con farmaci analgesici spesso migliora in modo notevole la capacità del paziente di sopportare le indagini necessarie. Poiché il trattamento del dolore non disturba la diagnosi, non si dovrebbe sospendere la somministtrazione di analgesici durante l’accertamento della causa del dolore.

Sebbene le terapie farmacologiche siano considerate il cardine nel trattamento del dolore oncologico, esistono metodi alternativi che offrono notevole beneficio per alcune forme di cancro. Pazienti con metastasi ossee dolorose, ad esempio, ottengono spesso un notevole, se non addirittura completo, sollievo con una radioterapia palliativa. Se il dolore è dovuto a una frattura patologica del femore o dell’omero, il fissaggio chirurgico ortopedico costituisce spesso il trattamento di scelta.

La valutazione e il trattamento richiedono un approccio di équipe e si basano fondamentalmente sulle osservazioni dell’operatore sanitario che si occupa dell’assistenza. Il medico e gli altri operatori sanitari devono stabilire delle modalità specifiche e regolari di scambio di informazioni sugli effetti dei trattamenti, così da poter effettuare rapidamente, quando necessario, modifiche del trattamento stesso. Questo approccio necessita di continuità di trattamento.

In seguito alla valutazione, il medico dovrebbe sapere se il dolore:

• è causato dal tumore o da un altro problema;

• rientra in una sindrome specifica di dolore oncologico;

• è di natura nocicettiva, neuropatica o mista;

• è associato a un livello significativo di sofferenza psicologica;

• provoca un impatto negativo sulla famiglia del paziente e/o su chi se ne prende cura.

Il trattamento dovrebbe iniziare con una chiara spiegazione delle cause del dolore al paziente stesso. Diversi tipi di dolore sono trattati nel modo migliore con una combinazione di misure di tipo farmacologico e non farmacologico. Gli analgesici e un ristretto numero di altri farmaci, tuttavia, sono il cardine del trattamento del dolore oncologico (Tabella 4). Il trattamento antineoplastico e le terapie farmacologiche per il dolore da cancro possono venire utilizzati contemporaneamente. Alcuni tipi di dolore rispondono bene a una combinazione di farmaci oppioidi e non oppioidi. In altri casi, si ottiene un miglioramento con l’uso combinato di un corticosteroide e di un oppioide. I dolori neuropatici spesso mostrano scarsa risposta ad analgesici oppioidi e non oppioidi, ma vengono resi più tollerabili dall’uso di antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti. Il riconoscere che il dolore neuropatico è spesso resistente agli oppioidi è importante per un trattamento farmacologico ottimale.

I pazienti oncologici spesso presentano molti timori e ansie, e possono diventare depressi. Pazienti fortemente ansiosi o profondamente depressi possono necessitare dell’aggiunta di un farmaco psicotropo appropriato alla terapia analgesica. Se non si riconosce questa necessità, il dolore può rimanere intrattabile.

Esiste un metodo relativamente economico ma comunque efficace per il trattamento del dolore oncologico nel 70-90% dei pazienti. Diversi centri in diversi paesi hanno valutato "sul campo" tale metodo negli anni ottanta, dimostrando la sua efficacia. Il metodo può essere riassunto da cinque frasi:

• "per via orale";

• "somministrazione a ore fisse";

• "sequenzialità di somministrazione";

• "trattamento personalizzato";

• "attenzione al dettaglio".

Se possibile, gli analgesici dovrebbero essere somministrati per via orale. La somministrazione di supposte è utile in pazienti affetti da disfagia, vomito incontrollato od occlusione gastrointestinale. La somministrazione per infusione sottocutanea continua rappresenta una possibile alternativa per tali situazioni. Per tale scopo sono disponibili diversi tipi di pompe portatili, a funzionamento meccanico o a batteria.

Gli analgesici dovrebbero essere somministrati "a ore fisse", cioè a intervalli regolari. Il dosaggio dovrebbe essere regolato in base all’intensità del dolore del paziente, ossia aumentato gradualmente fino a raggiungere un risultato soddisfacente per il malato. La dose seguente dovrebbe venire somministrata prima che l’effetto di quella precedente sia completamente svanito. In questo modo è possibile alleviare il dolore senza soluzione di continuità.

Alcuni pazienti hanno bisogno di dosi "extra" per dolori incidenti (intermittenti) e improvvisi. Tali dosi, che dovrebbero equivalere a circa il 50-100% della dose delle quattro ore, sono aggiunte alla posologia di base.

L’utilizzo sequenziale dei farmaci è descritto nella Figura 1. Il primo gradino è costituito dall’uso di farmaci non oppioidi. Se questo non allevia il dolore, è necessario aggiungere un farmaco non oppioide per dolori lievi-moderati. Quando anche questa combinazione non ottiene alcun risultato, è necessario sostituire il farmaco oppioide per dolori lievi-moderati con uno per dolori moderati-forti. Di ogni classe di farmaci deve essere utilizzato un solo rappresentante nello stesso momento. I farmaci adiuvanti devono essere somministrati per indicazioni specifiche (pag. 28).

Se un farmaco perde la propria efficacia non si deve passare a un farmaco alternativo della stessa classe (ad esempio dalla codeina al destropropossifene), ma si deve passare a un farmaco decisamente più potente (ad esempio la morfina).

Non esistono dosi standard per i farmaci oppioidi. La dose "giusta" è quella che controlla il dolore del paziente. Il range di dosaggi della morfina per via orale, ad esempio, varia da un minimo di 5 mg a più di 1000 mg ogni quattro ore. I farmaci utilizzati per dolori lievi-moderati hanno una limitazione di dosaggio a causa della formulazione (ad esempio combinati con l’ASA o il paracetamolo, che risultano tossici ad alti dosaggi) o per un aumento sproporzionato degli effetti collaterali a dosaggi più alti (ad esempio la codeina).

È necessario sottolineare l’importanza di una somministrazione regolare di farmaci per il controllo del dolore. La morfina per os deve essere somministrata ogni quattro ore. La prima e l’ultima dose giornaliera devono essere collegate all’orario in cui il paziente si sveglia e a quello del riposo notturno. Gli orari migliori per le altre somministrazioni giornaliere sono solitamente le 10.00 del mattino, le 14.00 e le 18.00. Con tale posologia, si crea un equilibrio tra durata dell’effetto analgesico e intensità degli effetti collaterali.

A livello teorico, lo schema di posologia dei farmaci dovrebbe essere scritto per esteso a uso del paziente e della sua famiglia, e dovrebbe comprendere i nomi dei farmaci, il motivo del loro utilizzo (ad esempio "per dolori", "per l’intestino"), il dosaggio (numero di ml, numero di compresse) e il numero di somministrazioni nella giornata. Il paziente dovrebbe essere informato dei possibili effetti collaterali.

Gli analgesici non oppioidi comprendono l’acido acetilsalicilico (ASA), altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo. L’ASA, il paracetamolo, l’ibuprofene e l’indometacina sono tutti inclusi nell’elenco dei farmaci essenziali (2). Nella maggior parte dei paesi sono disponibili diversi FANS, e la scelta dipende da fattori quali la disponibilità locale e il costo.

I FANS, compreso l’ASA, sono particolarmente importanti nel trattamento del dolore dovuto a metastasi ossee: nelle aree di osso interessate da metastasi è spesso presente un’alta concentrazione locale di prostaglandine, prodotte dalle cellule tumorali, e i FANS agiscono in parte provocando un blocco della biosintesi delle prostaglandine. I pazienti con dolore osseo che non tollerano l’ASA dovrebbero essere trattati con un FANS alternativo (Tabella 4).

Gli analgesici non oppioidi sono inoltre particolarmente utili in caso di dolore da infiltrazione dei tessuti molli e dei muscoli. I farmaci di questo gruppo presentano un "effetto tetto". Questo significa che l’aumento del dosaggio oltre un certo limite non si accompagna più a un aumento dell’effetto analgesico. Se il dolore non viene sufficientemente controllato da un farmaco non oppioide, è necessario aggiungere un oppioide.

Le posologie raccomandate per gli analgesici non oppioidi sono presentate nella Tabella 5.

Per ridurre al minimo il rischio di reazioni allergiche, è necessario informarsi in anticipo dal paziente in merito a un’eventuale intolleranza all’ASA e ai prodotti correlati. Se compaiono effetti collaterali è necessario provare un analgesico non oppioide alternativo. Se gli effetti collaterali persistono, è necessario passare a un oppioide. Nel caso di pazienti con problemi di funzionalità piastrinica utilizzare il paracetamolo o il salicilato non acetilato, come ad esempio il caolino-magnesio trisalicilato o il diflunisal. Anche dosi di diflunisal superiori a 1 g/die possono, tuttavia, interferire negativamente con la funzione piastrinica.

L’ipersensibilità può talvolta comparire come una reazione idiosincrasica, e si può manifestare entro pochi minuti dall’ingestione del farmaco. Le possibili reazioni variano da rinite vasomotoria con profusa secrezione acquosa, edema angioneurotico, orticaria e asma bronchiale a edema laringeo e broncospasmo, ipotensione, shock, perdita di coscienza e completo collasso vasomotorio. Questo tipo di reazione può manifestarsi anche in seguito all’ingestione di dosi limitate di ASA o di altri FANS.

Quando un farmaco non oppioide non è più in grado di controllare il dolore in modo adeguato è necessario aggiungere un analgesico oppioide.

Per motivi pratici, gli analgesici oppioidi vengono suddivisi in due gruppi: quelli utilizzati in caso di dolori lievi-moderati, e quelli utilizzati per dolori moderati-forti. Tale suddivisione è arbitraria: si basa sull’esistenza dell’effetto tetto e sul modo in cui questi analgesici sono solitamente prescritti.

Gli analgesici oppioidi somministrati per via orale offrono un efficace controllo del dolore per la maggior parte dei pazienti e sono semplici da somministrare. Per un utilizzo sicuro e razionale di tali analgesici è necessaria la conoscenza della loro farmacologia clinica.

L’utilizzo degli analgesici oppioidi si associa allo sviluppo di dipendenza fisica e di tolleranza. Si tratta di normali risposte farmacologiche all’utilizzo continuativo di tali farmaci. La dipendenza fisica è caratterizzata dalla comparsa di sintomi da astinenza qualora il trattamento venga sospeso bruscamente o si inietti un farmaco antagonista. La tolleranza è caratterizzata dalla diminuzione dell’efficacia e della durata dell’azione analgesica a seguito di ripetute somministrazioni, e richiede un incremento del dosaggio per mantenere l’effetto analgesico. Nella pratica, la dipendenza fisica e la tolleranza non impediscono un utilizzo efficace di questi farmaci. I pazienti con malattia stabile spesso mantengono uno stesso dosaggio per settimane o mesi.

La dipendenza psicologica, o "farmacodipendenza" (3), è un comportamento caratterizzato dal forte bisogno del farmaco e da un’eccessiva preoccupazione per il suo ottenimento. Un’immotivata preoccupazione nei confronti della dipendenza psicologica ha indotto medici e pazienti all’uso di dosi di oppioidi inadeguate. Una vasta esperienza clinica ha dimostrato che la dipendenza psicologica non si manifesta nei pazienti oncologici come risultato dell’assunzione di oppioidi a scopo analgesico. Ciò è valido sia per i pazienti adulti che per i bambini.

È necessario sottolineare che la somministrazione di oppioidi può essere interrotta se si riesce a controllare il dolore con un trattamento antineoplastico (ad esempio radioterapia o chemioterapia). Per evitare sintomi da astinenza, il dosaggio deve essere diminuito gradualmente. Dopo un’improvvisa riduzione del dolore (ad esempio dopo un blocco nervoso o una procedura neuroablativa), la dose dovrebbe essere ridotta al 25% del dosaggio originale. Se la procedura è stata soddisfacente, la dose può venire ulteriormente ridotta ogni 2-3 giorni, e sospesa completamente se il dolore non si ripresenta. In questo modo si evitano sintomi da astinenza.

È necessario considerare diversi fattori se si vogliono utilizzare efficacemente i farmaci oppioidi. Tali fattori includono:

• precedenti trattamenti con oppioidi;

• gravità e natura del dolore;

• età del paziente;

• estensione del dolore, particolarmente a livello epatico e renale;

• malattie concomitanti.

Dal momento che le risposte dei singoli pazienti sono diverse, è necessario selezionare il farmaco più appropriato e somministrarlo nella dose che più si adatta alle necessità del singolo individuo. Non esiste una dose standard raccomandata. Nei pazienti anziani è necessario iniziare con dosi basse, in quanto potrebbero avere un’aumentata risposta a causa delle modifiche nella farmacocinetica degli oppioidi. Nei bambini la dose iniziale dovrebbe essere determinata dal peso corporeo.

La maggior parte degli analgesici oppioidi viene metabolizzata a livello epatico, e la loro eliminazione è quindi dipendente dalla funzione epatica. Le epatopatie non rappresentano comunque una controindicazione all’utilizzo degli oppioidi. In pazienti con cirrosi epatica, è stata riscontrata un’aumentata biodisponibilità sistemica (la frazione di una dose di farmaco somministrato per via orale che raggiunge la circolazione sistemica) dopo somministrazione orale per il destropropossifene e la petidina (Tabella 6). Contemporaneamente, la clearance del farmaco nel sangue è diminuita e l’intensità e la durata dell’azione del farmaco stesso sono aumentate. Questo può indurre a un’accentuazione degli effetti del farmaco a dosi comparativamente più basse.

I metaboliti della maggior parte dei farmaci sono eliminati dai reni. Una condizione di insufficienza renale può quindi condurre a un accumulo di metaboliti (Tabella 6). Ciò è di particolare importanza nel caso della morfina, in quanto la morfina-6-glicuronide (M6G) è un metabolita attivo. L’emivita plasmatica della M6G varia da 2,5 a 7,5 ore, e si rischia la comparsa di depressione centrale, ossia di sedazione e depressione respiratoria, a meno che non venga ridotta la dose di morfina. La petidina è metabolizzata a norpetidina, che ha un’emivita plasmatica normale di 12-16 ore. La norpeditina provoca mioclonie e convulsioni a concentrazioni elevate. La petidina non deve pertanto essere utilizzata in pazienti con insufficienza renale, e la morfina deve essere utilizzata con cautela.

Alcune patologie epatiche e renali sono associate a ipoalbuminemia. Questa condizione può ridurre il legame con le proteine plasmatiche e perciò aumentare la risposta agli oppioidi. Uno stato di grave malnutrizione può alterare la distribuzione e la disponibilità di questi farmaci nell’organismo, e quindi anche il loro effetto. La mancanza di dati che si riferiscano all’utilizzo dei farmaci oppioidi in pazienti con malnutrizione rende necessaria una certa cautela. La malnutrizione, comunque, non è una controindicazione all’uso degli oppioidi.

Una più lunga emivita plasmatica nel neonato può spiegare la prolungata durata di azione della morfina in questo gruppo di età. Nei neonati di età superiore a un mese, comunque, il metabolismo della morfina è lo stesso, se non più rapido, di quello degli adulti.

Due farmaci oppioidi, codeina e morfina, sono contenuti nell’elenco dei farmaci essenziali (2), mentre la petidina è compresa nell’elenco complementare. Altri oppioidi sono disponibili in molti paesi. Sebbene la petidina sia molto importante nel trattamento del dolore acuto intenso, essa presenta diversi svantaggi quando utilizzata su base regolare nei pazienti con cancro. Non dovrebbe venire utilizzata se esistono altre alternative disponibili.

La codeina può essere somministrata per via orale in dosi di 30-120 mg ogni quattro ore. Al di sopra di questa dose gli effetti collaterali tendono ad aumentare in modo sproporzionato al sollievo dal dolore. Gli effetti collaterali della codeina sono essenzialmente quelli comuni a tutti gli altri oppioidi (vedi pag. 24).

La morfina può essere somministrata come:

• semplice soluzione acquosa del sale solfato o idrocloridrato ogni quattro ore (può essere aggiunto un conservante antimicrobico);

• compresse, ogni quattro ore;

• compresse a lento rilascio ogni 12 ore.

La dose analgesica di morfina efficace varia in maniera considerevole e va da un minimo di 5 mg a più di 1000 mg ogni quattro ore. Nella maggior parte dei pazienti, il dolore viene controllato con dosi da 10-30 mg ogni quattro ore. La dose efficace varia in parte a causa delle variazioni individuali nella biodisponibilità sistemica. La dose corretta è la dose che è efficace. Il farmaco va somministrato a ore fisse e non semplicemente quando il paziente lamenta dolore. L’uso della morfina dovrebbe essere dettato dall’intensità del dolore, non dalla previsione circa la durata della vita.

Se il paziente presenta un attacco improvviso di dolore intenso, dovrebbe essere immediatamente somministrata una dose di riserva di morfina, da ripetere dopo un’ora, se necessario. Dopo che il dolore è stato controllato, è necessario rivedere la posologia di base e, se necessario, aumentarla.

In alcuni paesi sono disponibili compresse di morfina a lento rilascio, con dosaggio variabile da 10 mg a 200 mg. Tali compresse vanno somministrate solitamente ogni 12 ore.

Nella maggior parte dei pazienti che richiedono un farmaco oppioide per dolori moderati-forti, la morfina è efficace e accettabile, e rappresenta il farmaco di scelta. Se un paziente mostra intolleranza alla morfina, è necessario provare un’alternativa.

Oppio standardizzato. L’oppio standardizzato è essenzialmente morfina diluita. Il contenuto di morfina varia, ma solitamente è pari al 10% del peso della polvere d’oppio. In alcuni paesi l’oppio viene combinato con l’ASA in una compressa a dose fissa.

Tramadol. Il tramadol è un analgesico di sintesi, che agisce a livello centrale, con proprietà oppioidi e non oppioidi. Viene assorbito rapidamente dal tratto gastrointestinale, con una biodisponibilità del 70%. Sebbene la sua efficacia rispetto alla codeina somministrata per via orale e alla morfina sia ancora discussa, sembra possedere una potenza doppia rispetto alla codeina e di un quinto rispetto alla morfina. Se somministrato per via parenterale, il tramadol possiede una potenza corrispondente a circa un decimo della morfina. La biotrasformazione produce un metabolita attivo, che è 2-4 volte più potente del tramadol, e possiede un’emivita plasmatica di circa sei ore. La dose per via orale abituale è di 50-100 mg ogni 4-6 ore. Il tramadol provoca stipsi e depressione respiratoria minori rispetto a quanto causato da altri farmaci oppioidi a dosi analgesiche equivalenti. A causa della sua scarsa tendenza alla dipendenza, non è un farmaco controllato.

Idromorfone. Quando somministrato per via orale, l’idromorfone è circa otto volte più potente della morfina, ma solamente sei volte più potente per iniezione. La durata dell’azione è di 3-4 ore. La dose iniziale è solitamente di 1-2 mg per via orale o 1 mg per iniezione sottocutanea. Per iniezione, la maggior parte dei pazienti ha bisogno di una dose da un terzo a metà della precedente dose ottimale per via orale.

Metadone. Il metadone è un analgesico oppioide di sintesi con effetti generalmente simili a quelli della morfina. Somministrato per via orale ha un’efficacia praticamente dimezzata rispetto alla somministrazione per iniezione sottocutanea. La sua emivita plasmatica varia tra le 8 e le 80 ore. Le concentrazioni plasmatiche d’equilibrio vengono raggiunte dopo 7-14 giorni. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione, al fine di evitare problemi che possono sorgere come risultato di accumulo, specialmente in soggetti debilitati o anziani. La dose analgesica efficace è simile a quella della morfina. Produce un effetto analgesico che dura 6-12 ore.

Nella somministrazione del metadone è necessaria un’attenzione maggiore rispetto a quella dovuta nella somministrazione di morfina, in particolare all’inizio del trattamento, quando non si conosce ancora completamente la risposta del paziente a tale farmaco. Ulteriore attenzione va esercitata se contemporaneamente vengono somministrati farmaci psicotropi.

La rifampicina, un antibiotico antitubercolare, accelera il metabolismo del metadone e può, occasionalmente, determinare sintomi da astinenza.

Levorfanolo. Il levorfanolo ha una potenza circa cinque volte maggiore della morfina, e offre sollievo dal dolore per circa sei ore. Come il metadone, può accumularsi nel sangue e produrre sedazione, con il ripetersi delle dosi. La normale dose iniziale è 2 mg quattro volte al giorno per via orale. Se il farmaco è somministrato per iniezione, la dose dovrebbe essere dimezzata.

Petidina. La petidina è un analgesico oppioide di sintesi. I suoi effetti sono generalmente simili a quelli della morfina. Possiede anche proprietà anticolinergiche. Nel controllo del dolore intenso può non essere efficace come la morfina, ma a dosi più alte è decisamente più efficace della codeina. Presenta una durata di azione solitamente più breve della morfina, con un’analgesia che arriva fino alle tre ore.

La petidina non è una completa alternativa alla morfina. A causa dell’azione di più breve durata può essere necessario somministrarla ogni tre ore in pazienti con intenso dolore oncologico. Dosi analgesiche equivalenti di petidina e di morfina determinano una simile incidenza di effetti collaterali. Con la petidina, l’incidenza di effetti collaterali a livello del sistema nervoso centrale, quali tremore, spasmi muscolari, agitazione e convulsioni, aumenta considerevolmente con dosi superiori a 100 mg ogni tre ore. La petidina non dovrebbe essere somministrata a pazienti:

• con alterazioni della funzione renale, a causa dell’aumentata probabilità di effetti avversi a carico del sistema nervoso centrale;

• in terapia con inibitori della monoamino ossidasi (IMAO) a causa della possibilità di crisi ipertensive o ipotensive.

Il fenobarbitale e la cloropromazina aumentano la tossicità della petidina.

Ossicodone. L’ossicodone è un derivato di sintesi della tebaina, ed è strutturalmente legato alla codeina. L’ossicodone idrocloridrato possiede una buona biodisponibilità per via orale (approssimativamente 50-70%) e sembra avere una potenza uguale a quella della morfina. L’effetto analgesico dura da tre a cinque ore. L’esistenza di una dose limite è un argomento ancora dibattuto. L’ossicodone può essere somministrato anche per via rettale, con un effetto analgesico leggermente più prolungato. Gli effetti collaterali sono simili a quelli della morfina.

Buprenorfina. La buprenorfina è un agonista parziale; produce effetti simili a quelli della morfina, ma ha un tetto di 3-5 mg/die. Non rappresenta, pertanto, un’alternativa completa alla morfina. Se somministrata contemporaneamente alla morfina o a un altro oppioide in alte dosi, esiste la possibilità di un effetto analgesico diminuito a causa dello spiazzamento dai recettori per gli oppioidi, dell’agonista completo (la morfina), da parte dell’agonista parziale (la buprenorfina).

L’insorgenza dell’azione analgesica avviene dopo circa 30 minuti dalla somministrazione e l’effetto di picco è osservabile dopo tre ore. La durata dell’effetto utile è di 6-9 ore. La maggior parte dei pazienti è controllata in modo soddisfacente con una somministrazione ogni otto ore. Il farmaco viene somministrato per via sublinguale o parenterale (0,4 mg per via sublinguale corrispondono a 0,3 mg per iniezione). Se deglutita, il suo effetto analgesico è notevolmente ridotto dal metabolismo di primo passaggio epatico.

La buprenorfina somministrata per via sublinguale è circa 60 volte più potente della morfina somministrata per via orale, ossia 0,2 mg di buprenorfina per via sublinguale ogni otto ore corrispondono a 6 mg di morfina per via orale ogni quattro ore. I pazienti i cui dolori non sono più controllati dalla buprenorfina dovrebbero essere trattati con morfina solfato per via orale. La dose iniziale di morfina in tal caso dovrebbe essere 100 volte superiore rispetto alla dose giornaliera totale di buprenorfina precedentemente somministrata. Tale dose di morfina dovrebbe essere convertita in una conveniente posologia di somministrazione ogni quattro ore.

La dose iniziale di un farmaco oppioide per dolori moderati-forti dipende soprattutto dalle precedenti terapie farmacologiche a cui è stato sottoposto il paziente. Per quanti avevano assunto una dose di 60-100 mg di codeina per via orale, è solitamente adeguata una dose iniziale di 10-15 mg di morfina (Tabella 7).

Se il paziente è estremamente sonnolento dopo la prima dose e privo di dolori, la seconda dose dovrebbe essere ridotta del 50%. Se, dopo 24 ore di trattamento, il controllo del dolore non è sufficiente, la dose iniziale dovrebbe essere incrementata. La quantità di dosi supplementari necessarie servirà da indicazione per le necessità del paziente. Un incremento tipico è del 50%, sebbene inizialmente possa anche essere maggiore. Nel frattempo, possono essere somministrate delle dosi extra. È necessario che il paziente sia rivalutato dopo 24 e 72 ore, preferibilmente dal medico.

Il farmaco dovrebbe essere somministrato durante la notte o in dosi più elevate al momento del riposo notturno per mantenere il livello plasmatico del farmaco in un range efficace. Con l’assunzione di una doppia dose di morfina al momento di coricarsi, molti pazienti non hanno più bisogno di dosi ulteriori fino al mattino. Una dose doppia non è necessaria nel caso di preparazioni a lento rilascio, o con farmaci a lunga azione come il metadone e la buprenorfina.

La costipazione è l’effetto collaterale più comune. L’utilizzo di lassativi viene discusso nella parte relativa ai farmaci adiuvanti (vedi pag. 29).

La nausea e il vomito compaiono in più del 50% dei pazienti oncologici trattati con oppioidi per dolori moderati-forti. L’utilizzo degli antiemetici è discusso nella parte dedicata ai farmaci adiuvanti (vedi pag. 28).

Sonnolenza e confusione. Il paziente dovrebbe essere informato della possibilità di sonnolenza iniziale. Solitamente questa scompare dopo 3-5 giorni di trattamento con una dose costante. Lo stesso vale per la confusione, che compare soprattutto nei soggetti anziani. Tuttavia, se il paziente è notevolmente sedato o confuso, può essere necessario ridurre la dose e riadattarla più lentamente.

Alcuni pazienti sono soggetti a forte sedazione continua. A parte il caso di pazienti vicini alla morte, la causa più comune della sedazione continua è l’uso concomitante di farmaci psicotropi (ansiolitici e neurolettici). La riduzione della dose di farmaco psicotropo o il passaggio a un farmaco alternativo meno sedativo (ad esempio dalla cloropromazina all’aloperidolo) normalmente porta a un miglioramento. Occasionalmente uno psicostimolante (ad esempio il metilfenidato) può essere di aiuto. Talvolta il passaggio a un oppioide alternativo è d’aiuto (ad esempio dalla morfina all’ossicodone, all’idromorfone, al levorfanolo o al metadone). Nel caso qualsiasi altro metodo fallisca e il dolore non diminuisce, si deve prendere in considerazione la somministrazione per via spinale.

Depressione respiratoria. Il dolore rappresenta l’antagonista fisiologico all’effetto depressivo centrale degli oppioidi. Una depressione respiratoria clinicamente rilevante è rara nei pazienti oncologici, in quanto la dose di oppioide è bilanciata dalla presenza del dolore. Un paziente eccessivamente sedato può comunque sviluppare una depressione respiratoria. Questo può accadere durante la fase iniziale di induzione del farmaco o a causa di una disfunzione metabolica. La depressione respiratoria può essere immediatamente controllata con una iniezione endovena di 0,2-0,4 mg di naloxone, un oppioide antagonista. In pazienti in terapia con farmaci di lunga emivita plasmatica, come il metadone o il levorfanolo, può essere necessario somministrare naloxone ogni 2-3 ore. Per controllare la depressione respiratoria causata da buprenorfina possono rendersi necessarie elevate dosi di naloxone, fino a 4 mg.

Effetti collaterali rari. Occasionalmente, un paziente può sperimentare sintomi psicotici da oppioidi o sintomi legati a rilascio di istamina (prurito, broncocostrizione). Tali pazienti dovrebbero essere trattati con un forte analgesico oppioide alternativo (vedi Tabella 4).

La maggior parte dei pazienti è in grado di assumere la morfina e altri oppioidi per via orale. Nella fase finale della malattia, tuttavia, è spesso necessario utilizzare vie di somministrazione alternative a causa della disfagia.

Somministrazione rettale. La morfina può essere somministrata per via rettale; questo metodo presenta la stessa efficacia di quello per via orale. È controindicato nel paziente neutropenico immunosoppresso, in cui anche un minimo trauma rettale potrebbe causare una cellulite locale.

In alcuni paesi, sono disponibili supposte di morfina, con dosaggi da 10 a 60 mg. Quando non sono disponibili le supposte, la morfina può essere somministrata per clistere, diluita in 10-20 ml di acqua. Anche le compresse a lento rilascio possono essere somministrate per questa via. Anche altri oppioidi possono essere somministrati per via rettale. Questa via di somministrazione non deve essere utilizzata in pazienti con diarrea o incontinenza fecale.

Somministrazione sottocutanea. Questa via di somministrazione dovrebbe essere utilizzata in pazienti che non sono in grado di assumere morfina per via orale o rettale. Se possibile, sarebbe preferibile evitare ripetute iniezioni, in quanto la maggior parte dei pazienti trova questo metodo sgradevole. È preferibile l’infusione sottocutanea continua, tramite una pompa-siringa. Qualora non fosse disponibile una pompa-siringa, si potrebbe lasciare in situ una cannula butterfly e somministrare la morfina a intervalli. Per via sottocutanea, la maggior parte dei pazienti ha bisogno di una dose da un terzo a metà della dose efficace per via orale. Anche la buprenorfina, l’idromorfone e il levorfanolo possono essere somministrati per via sottocutanea.

Somministrazione intramuscolare. La petidina, se somministrata per iniezione, dovrebbe essere iniettata intramuscolo, per evitare irritazione tissutale.

Somministrazione endovenosa. Gli oppioidi possono essere somministrati per via endovenosa sia a boli che in infusione continua.

La dose di morfina o di altri oppiodi resta la stessa sia che il farmaco venga somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa.

Somministrazione spinale. Le vie di somministrazione spinale e intratecale permettono il controllo del dolore con pochi effetti collaterali. Queste vie sono importanti in pazienti che presentano rilevanti effetti collaterali o nei quali il dolore è poco responsivo ai farmaci oppioidi. Dal momento che la somministrazione spinale richiede una particolare competenza e attrezzature per il posizionamento del catetere, queste vie non sono utilizzabili in molte situazioni.

Nel caso il paziente presenti dipendenza fisica da oppioidi somministrati attraverso vie più convenzionali, potrebbero presentarsi sintomi da astinenza all’inizio della somministrazione per via spinale. Tali sintomi possono essere evitati proseguendo con la somministrazione di un quarto della dose attraverso la via precedentemente utilizzata, riducendola progressivamente nei giorni seguenti.

Somministrazione transdermica. Alcuni farmaci, con un adeguato coefficiente di partizione olio/acqua, bassa massa molecolare relativa e potenza sufficiente, possono essere somministrati per via transdermica. Ultimamente si è proposto il fentanile citrato per somministrazione attraverso tale via. L’applicazione di cerotti a base di fentanile produce un lento aumento dei livelli plasmatici del farmaco: le concentrazioni plasmatiche di picco vengono raggiunte dopo 12-24 ore e rimane un deposito nella pelle per 24 ore dopo la rimozione del cerotto. Può essere necessario un trattamento supplementare nel corso delle prime 24 ore. Le dosi variano da 75 µg/h a 350 µg/h. L’adattamento del paziente è in genere molto buono, anche se il costo di questo metodo e l’attuale limitatezza della sua disponibilità ne limitano l’utilizzo.

Come per il dolore nocicettivo, anche per il dolore neuropatico il trattamento farmacologico rappresenta la principale forma di terapia. Possono venire utilizzate una o più delle seguenti classi di farmaci:

• antidepressivi triciclici;

• anticonvulsivanti;

• analoghi degli anestetici locali (antiaritmici di classe I).

Nei pazienti con dolore neuropatico si può ottenere beneficio con l’uso di oppioidi, soprattutto in situazioni di compressione nervosa. Tuttavia, il dolore da compressione nervosa può rispondere solo se viene aggiunto un corticosteroide. Anche il dolore di tipo misto, nocicettivo e neuropatico, può essere controllato dalla morfina. Il dolore urente superficiale e il dolore "a pugnalata" spontaneo associato a lesione nervosa spesso rispondono meglio a un antidepressivo triciclico o a un anticonvulsivante.

Sia l’amitriptilina che l’imipramina sono largamente disponibili. In molti paesi sono disponibili preparazioni alternative che si possono rivelare preferibili nel trattamento di alcuni pazienti. La nortriptilina non possiede effetti sedativi; la desipramina è relativamente non sedativa e ha effetti anticolinergici minimi.

La dose iniziale dipende dall’età del paziente, dal suo peso, dall’utilizzo precedente di tali farmaci e dalle medicine assunte contemporaneamente a essi. Una dose di 10 mg può essere adeguata per alcuni pazienti, ma nella maggior parte dei casi è necessario un dosaggio di 25-50 mg. La dose dovrebbe essere aumentata a 30-50 mg a una velocità che non provochi effetti di sedazione, ipotensione posturale e secchezza delle fauci. Terminato questo adeguamento, gli incrementi dovrebbero essere attuati a scadenza settimanale fino a ottenere il controllo del dolore o finché eventuali effetti collaterali non precludono un ulteriore aumento della dose. A parte il caso della nortriptilina, la somministrazione dell’intera dose giornaliera andrebbe fatta al momento di coricarsi, in quanto la maggior parte degli antidepressivi triciclici possiede un effetto sedativo. L’effetto analgesico compare in molti pazienti dopo alcuni giorni a dosi di 50-100 mg. Il dolore, comunque, non viene sempre controllato totalmente.

Nei bambini, la dose iniziale raccomandata è 0,5 mg/kg di peso corporeo, da aumentare a 1 mg/kg se necessario.

Una vasta esperienza clinica supporta l’utilizzo di anticonvulsivanti quali la carbamazepina e l’acido valproico nel trattamento del dolore da lesione nervosa, in particolare nel dolore "a pugnalata".

Carbamazepina. La dose iniziale di carbamazepina è di 100 mg due volte al giorno. Tale dose può essere lentamente incrementata, di circa 200 mg per volta a distanza di alcuni giorni. La carbamazepina provoca un’autoinduzione enzimatica, con incremento del proprio metabolismo. Questo è uno dei motivi per cui gli iniziali effetti collaterali (ad esempio sonnolenza e atassia) migliorano con il passare del tempo. Occasionalmente la carbamazepina può provocare leucopenia.

Questo farmaco non dovrebbe essere utilizzato per bambini di età inferiore ai sei anni. In bambini più grandi, si deve iniziare con una dose di 100 mg/die (2-3 mg/kg di peso corporeo), per poi aumentare fino a 500 mg/die se necessario. La carbamazepina può peggiorare una preesistente depressione midollare indotta da trattamenti chemioterapici.

Acido valproico. L’acido valproico possiede una lunga emivita plasmatica e caratteristiche sedative. Può comodamente essere assunto in dose singola al momento di coricarsi, con una dose iniziale di 500 mg, riducibile a 200 mg nei pazienti anziani. Il dosaggio, se necessario, può essere aumentato di 200 mg a volta, ogni 3-4 giorni fino a un massimo di 1-1,5 g. Con il progredire dell’accumulo del farmaco nell’organismo, la dose può essere successivamente ridotta.

L’acido valproico non dovrebbe essere somministrato a bambini di età inferiore ai due anni, a causa del rischio di epatotossicità, che può essere fatale.

La lidocaina per via endovenosa, la flecainide e la mexiletina somministrate per via orale sono farmaci stabilizzanti della membrana cellulare e spesso controllano il dolore neuropatico. La flecainide è somministrata in una dose di 50-200 mg due volte al giorno e la mexiletina in una dose di 150 mg 2-4 volte al giorno. Poiché in alcuni casi i farmaci antiaritmici possono diventare proaritmici, si raccomanda solitamente di non somministrare flecainide o mexiletina in concomitanza con un antidepressivo triciclico.

I farmaci adiuvanti (Tabella 8) possono essere necessari per uno di questi tre motivi:

• per trattare gli effetti collaterali degli analgesici (ad esempio gli antiemetici e i lassativi);

• per incrementare il sollievo dal dolore (ad esempio i corticosteroidi nel dolore da compressione nervosa);

• per trattare disturbi psicologici concomitanti quali l’insonnia, l’ansia e la depressione (ad esempio i sedativi notturni, gli ansiolitici e gli antidepressivi).

Nel caso il paziente presenti nausea quando gli viene somministrato un farmaco oppioide per la prima volta, dovrebbe essere prescritto contemporaneamente un antiemetico neurolettico, come l’aloperidolo, 1-2 mg una volta al giorno, aumentabile fino a un massimo di 5 mg. La proclorperazina, in dosi da 5 mg ogni otto ore, aumentabile fino a un massimo di 10 mg ogni quattro ore, è una valida alternativa.

Un piccolo numero di pazienti in trattamento con morfina può sviluppare nausea e vomito che non rispondono ai neurolettici, probabilmente come risultato di un ritardato svuotamento gastrico farmaco-indotto. La metoclopramide (10 mg ogni otto ore, aumentabile fino a un massimo di 20 mg ogni quattro ore) dovrebbere essere utilizzata al posto del neurolettico. Se il vomito persiste, è necessario considerare come alternativa l’infusione sottocutanea continua di morfina associata a metoclopramide, 60 mg/die, per diversi giorni.

Se il paziente presenta diversi episodi di vomito nel corso della giornata, l’antiemetico dovrà essere somministrato per iniezione, inizialmente per due giorni. In pazienti con occlusione intestinale inoperabile può essere somministrato un antiemetico antistaminico, quale la ciclizina o il dimenidrinato. Per ridurre le secrezioni gastrointestinali può essere necessaria la somministrazione di un farmaco simile all’atropina, come la ioscina butilbromide.

In generale, è necessario prescrivere un lassativo tutte le volte che si inizia un trattamento con oppioidi. La dose di lassativo varia notevolmente da paziente a paziente. Possono essere necessarie anche una o due settimane per trovare la dose ottimale. Circa un terzo-metà dei pazienti può aver bisogno di supposte o clisteri lassativi oltre a un lassativo per via orale, soprattutto all’inizio del trattamento.

Per la maggior parte dei pazienti, il ricorso regolare a uno stimolante peristaltico, quale la senna, controbilancia la stipsi dovuta all’oppioide. La dose deve essere adattata a ciascun paziente fino a raggiungere un risultato soddisfacente. Due compresse di senna standardizzata due volte al giorno sono una dose iniziale tipica per pazienti in trattamento con oppioidi, da aumentare fino a due compresse ogni quattro ore, se necessario. Alcuni pazienti possono aver bisogno di un ammorbidente della massa fecale, come il docusato, 200 mg 2-3 volte al giorno. Se il paziente si presenta già gravemente stitico all’inizio della terapia con oppioidi, il primo passo importante è l’uso di supposte lassative (ad esempio il bisacodile) o di un clistere.

Esistono molteplici indicazioni per l’uso dei corticosteroidi in pazienti con tumore avanzato (Tabella 9). I corticosteroidi sono utili nel controllo del dolore associato a compressione nervosa o midollare, e nella cefalea da ipertensione endocranica. Sono efficaci sia il prednisolone che il desametazone: 1 mg di desametazone equivale a 7 mg di prednisolone.

Il dosaggio dipende dalla situazione clinica. Per il dolore da compressione nervosa, dovrebbero essere prescritti 20-40 mg di prednisolone o 4-6 mg di desametazone al giorno, da ridurre a un dosaggio di mantenimento dopo una settimana di trattamento. La dose di mantenimento dipenderà dal quantitativo necessario per controllare il dolore, ma può essere ridotta fino a 15 mg di prednisolone o 2 mg di desametazone. Occasionalmente, può essere necessaria una dose maggiore per ottenere un beneficio significativo.

In pazienti con ipertensione endocranica, è consigliata una dose giornaliera iniziale di 8-16 mg di desametazone. È possibile iniziare a ridurre la dose a un livello di mantenimento dopo una settimana. Nel caso di compressione midollare, in alcuni centri sono stati utilizzati dosaggi addirittura più elevati, fino a 100 mg/die inizialmente, ridotti a 16 mg nel corso delle terapie radioterapiche.

Gli effetti collaterali includono edema, sintomatologia dispeptica e, occasionalmente, sanguinamento gastrointestinale. Possono inoltre verificarsi miopatia prossimale, agitazione, ipomania e infezioni opportunistiche. L’incidenza di effetti collaterali gastrointestinali viene aumentata se i corticosteroidi vengono utilizzati in associazione ai FANS.

Molti pazienti oncologici hanno bisogno di un farmaco psicotropo (Tabella 8). Per alcuni di essi potrebbe essere l’analgesico migliore per controllare il dolore, ad esempio un antidepressivo triciclico per il dolore da lesione nervosa. Per altri, potrebbe essere un antiemetico, ad esempio l’aloperidolo per il vomito indotto dagli oppioidi. In altri può rendersi necessario un ansiolitico, quale ad esempio il diazepam. Quest’ultimo è inoltre utile nei pazienti con spasmi muscolari o con "trigger point" miofasciali. Alcuni pazienti necessitano di un sedativo notturno e altri hanno bisogno di una antidepressivo per una depressione identificata.

L’uso concomitante di due farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (ad esempio la morfina più un farmaco psicotropo, o due farmaci psicotropi insieme) può determinare un effetto sedativo maggiore nei pazienti oncologici deboli e malnutriti più che in altri. In pazienti oncologici con dolore, la dose iniziale di un farmaco psicotropo può essere inferiore a quella utilizzata per pazienti in condizioni fisiche migliori.